Categorii

Editii

Aaron T. BECK

Radu TEODORESCU*

Motto: There is more to the surface than meets the eye.
Aaron T. Beck

Pasãrea Dodo este unul dintre personajele cele mai extravagante create vreodatã. Ceea ce constituie o performantã în plus dacã ne gândim cã îsi ia zborul dintr-o carte care abundã în caractere uimitoare, „Alice in Wonderland“. Confruntatã cu o întrecere în care fiecare porneste când vrea, aleargã unde vede cu ochii si se opreste dupã chef, pasarea Dodo despicã nodul gordian al premierii cu o exclamatie fabuloasã: „Toatã lumea a învins si toti meritã premii“.

Absurdul situatiei face ca Dodo sã rãmânã o figurã memorabilã. Si livrescã. Pentru cã în realitate, oricât de complexe ar fi situatiile cu care suntem confruntati, dispunem de criterii, uneori imperfecte, care dacã nu îngãduie o afirmatie definitivã, sugereazã destul de convingãtor cine este învingãtorul. Cele peste 400 de interventii psihoterapeutice mentionate în literaturã sã fie toate egale? Psihanaliza si amurologia, strigãtul primar si comportamentalismul sã aibã aceeasi eficacitate? O simplã privire asupra revistelor de specialitate oferã un rãspuns clar. Douã, poate trei metode pot oferi un ajutor cert celor care suferã de o tulburare mintalã. Adicã unei persoane din trei. Si din aceste metode una singurã a putut dezvolta interventii specifice pentru toate maladiile severe: psihoterapia cognitivã creatã de Aaron T. Beck.

Aaron Temkin Beck s-a nãscut pe 18 iulie 1921 la Providence, Rhode Island. Copilãria a fost tumultoasã, amenintatã de boli si marcatã de tensiunea creatã de personalitãtile puternice si oarecum contradictorii ale pãrintilor (pentru o descriere mai amãnuntitã vezi biografia publicatã de Marjorie Weishaar, 1993). Este momentul în care descopera cinematograful de care va rãmâne mereu interesat. Dupã ce absolvã magna cum laudae Brown University se înscrie la Yale Medical School. În 1948 îsi începe rezidentiatul în neurologie, dar dupã stagiul de psihiatrie opteazã pentru aceasta din urmã. Începe o prestigioasã carierã în care rãzboiul din Coreea marcheazã o cezurã: dacã înainte de a pleca pe front era interesat de schizofrenie, dupã ce se întoarce se consacrã studiului depresiei. Cãsãtorit cu o judecãtoare de la Curtea Supremã a Pennsylvaniei, are patru copii, dintre care Judith este si o colaboratoare constantã în activitatea de la Beck Institute din Philadelphia. Profesor emerit este membru al numeroase institutii si societãti stiintifice dintre cele mai prestigioase ca American Psychiatric Association, Royal College of Psychiatrists, Harvard University, etc.

Goldberg (citat de Salkovskis, 1996) îl comparã pe Beck cu Gorbaciov: amândoi au încercat sã reformeze sistemul dominant si astfel i-au administrat lovitura fatalã. În articolul pe care îl publicãm în deschiderea acestui numãr special Beck surprinde momentul în care observarea atentã a pacientului depresiv si evaluarea ipotezelor dinamice l-au fortat sã abandoneze grila de lecturã psihanaliticã. Poate cã este de fapt doar momentul în care a devenit sigur cã o simplã adaptare nu era suficientã. Elemente novatoare privind relatia terapeuticã ca o colaborare în spirit empiric si restructurarea tulburãrilor de gândire pornind de la confruntarea cu realitatea sunt evidente încã dintr-un articol din 1952 în care este descrisã terapia unui pacient cu schizofrenie. În anii ’50 preocuparea principalã a lui Beck o reprezintã tulburãrile depresive, rezultatele fiind prezentate în mai multe lucrãri printre care „Depression: Causes and treatment“ (1967) si „Cognitive therapy of depression“ (1979). Unul dintre meritele sale fundamentale îl constituie capacitatea de a integra informatii din domenii diverse într-un tot coerent, flexibil si suficient de deschis ca sã se poatã restructura pe mãsurã ce noi date devin disponibile. Initial Beck identificã un sindrom cognitiv negativ pe care îl numeste triada negativã si care se caracterizeazã printr-o viziune negativã despre sine, lume si viitor. Modelul pe care îl propune implicã trei nivele: gânduri automate, erori de gândire si scheme cognitive. Gândurile automate constituie nivelul superficial, care poate fi detectat în mod direct si imediat, reprezentând materialul din care este construit monologul interior al fiecãrui subiect. Gândurile disfunctionale pot fi grupate tematic si sunt rezultatul unor erori sistematice de gândire. Distorsiunile de gândire, erorile cognitive sau procesele cognitive disfunctionale sunt erori logice care intervin în interpretarea informatiilor provenind din mediu. Ultimul nivel introduce notiunea de schemã, unul dintre aspectele cele mai controversate ale cognitivismului, de aceea precizãm cã în acest text nu vom retine decât interpretarea datã de Beck si anume aceea de structurã psihicã profundã care permite integrarea informatiilor si atribuirea de semnificatii evenimentelor. Schemele sunt structurate de experiente prealabile pornind de la tendinte determinate genetic, care faciliteazã mobilizarea mnezicã si care pot determina distorsiuni sistematice ale oricãrei constructii mentale noi. Stocate în memoria de lungã duratã într-un mod organizat, ele nu sunt constiente (pentru a evita confuzii se poate spune cã sunt non-constiente), functioneazã în afara controlului voluntar al subiectului si influenteazã selectia si interpretarea informatiilor. Schemele au o structurã internã coerentã pe care o impun noului si sunt organizate modular, ceea ce face ca activarea unui fragment informational sã ducã la activarea întregii retele conexe. Desi nu sunt direct observabile, existenta lor poate fi dedusã pornind de la distorsiunile cognitive pe care le produc.

Pornind de la acest cadru conceptual, Beck propune o interventie de scurtã duratã de 16-20 sedinte sãptãmânale focalizate pe ceea ce se întâmplã pacientului hic et nunc. Terapeutul si pacientul colaboreazã într-un spirit empiric, formulând ipoteze pe care le supun testãrii. Dialogul de tip socratic permite beneficiarului sã-si examineze propriile optiuni si sã opereze modificãri ca si cum ar fi ajuns singur, printr-un proces natural, la concluzia superioritãtii functionale a unei atitudinii diferite de cea precedentã.

Beck a avut probitatea de a evalua eficacitatea interventiilor pe care le-a imaginat prin studii care au folosit metodologia utilizatã pentru validarea medicamentelor. Rezultatele încurajatoare si popularizarea lor rapidã pe ambele maluri ale Atlanticului l-au determinat sã îsi extindã cercetãrile asupra patologiei anxioase („Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective“, 1985), tulburãrilor de personalitate („Cognitive therapy of personality disorders“, 1990), al adictiilor („Cognitive therapy of substance abuse“, 1993). Universalitatea modelului este sustinutã de rezultatele pozitive obtinute în tãri atât de diferite ca Franta, Turcia, Shri Lanka sau Japonia. Constant, reviste dintre cele mai prestigioase si mai putin permisive pentru abordãrile psihoterapeutice publicã date care valideazã diverse ipoteze generate de model sau interventii pentru patologii dintre cele mai diverse. Astfel, nu mai departe de luna trecutã American Journal of Psychiatry prezenta un studiu consacrat tulburãrilor hipnice.

Evolutia psihologiei cognitive a contribuit la îmbogãtirea si restructurarea modelului, integrând bogãtia datelor acumulate dupã formularea sa si introducând notiuni noi ca setul si „mode“-ul cognitiv. Pentru moment Beck (1997) a publicat un nou model pentru anxietate care figureazã liniile pe care se dezvoltã modelul general. Conform acestuia, într-o primã etapã are loc o evaluare spontanã, involuntarã si neconstientã a stimulului, evaluare care permite subiectului sã stabileascã dacã acesta este relevant sau nu pentru subiect si dacã este pozitiv, negativ sau neutru. Sistemul responsabil de procesare a informatiilor numit „mode“ de orientare este exclusiv automat si are rol de sistem de alarmã precoce. Luând în considerare pericolul potential pe care fiecare stimul îl poate reprezenta pentru individ este necesar ca aceastã etapã sã se desfãsoare cât mai rapid, cu minima mobilizare de resurse pentru ca acestea sã poatã fi utilizate ulterior. Anxiosii favorizeazã selectia informatiilor negative, ceea ce sugereazã cã „mode“-ul de orientare determinã alocarea de resurse atentionale superioare pentru identificarea stimulilor anxiogeni.

Etapa urmãtoare, „a pregãtirii imediate“, continuã procesarea informatiilor, dar nu într-un mod exclusiv automat, ci asociind si procese controlate. Apar gândurile automate cu teme de amenintare si pericol si erorile logice specifice; este activat „mode“-ul cognitiv specific, comun tuturor tulburãrilor anxioase, fiecare dintre ele fiind caracterizatã printr-un set cognitiv propriu. Procesul se desfãsoarã ca si cum feed-back-ul nu mai opereazã, ceea ce permite individului anxios sã emitã rãspunsuri emotionale semnificativ mai rapide, de intensitate mult mai mare si de o duratã prelungitã comparativ cu cele ale unui subiect sãnãtos.

Etapa a treia sau a elaborãrii secundare activeazã un „mode“ cognitiv meta-cognitiv. Acum procesarea informatiilor este lentã, necesitã un efort sustinut si se concentreazã pe evaluarea si mobilizarea mecanismelor de coping. Interventia terapeuticã actioneazã la acest nivel si are ca scop inactivarea „mode“-ului cognitiv. Fiind momentul cel mai subtil în procesarea informatiei, elaborarea secundarã se face constient, voluntar.

Gândirea lui Beck s-a dovedit o inepuizabilã sursã pentru noi modele si interventii construite pentru diverse tulburãri psihice, putând fi adaptatã oricãrui spatiu terapeutic. O dezvoltare recentã si promitãtoare o reprezintã programele de preventie a depresiei la tineri în populatia generalã.

O psihanalistã francezã, Catherine Clement, scria recent cã dupã Auschwitz interpretãrile întemeiate pe lectura incorectã a unui mit antic ar trebui sã se întrebe asupra capacitãtii lor reale de a întelege lumea. Poate cã asa cum nota Carol Travis în TLS, secolul XX început sub semnul inconstientului s-a sfârsit sub cel al constientului. O contributie remarcabilã aduce ultimul opus al lui Beck, „Prisoners of hate. The cognitive basis of anger, hostility and violence“ (1999). Pornind de la mecanismele individuale ale agresivitãtii, bazându-se pe o analizã a tragediilor la care am asistat de la holocaust si gulag, la genocidul din Rwanda si curãtarea etnicã din fosta Iugoslavie, Beck surprinde modalitatea prin care gândirea subiectului printr-un efect cumulativ se transformã în prejudecata comunitãtii. Beck considerã cã deactivarea ostilitãtii între popoare si natiuni este posibilã prin perioade de evaluare reciprocã, stimularea empatiei, analiza motivelor proprii si ale celuilalt, etc. Folosind exemple ca cel al mamelor din Plaza del Mayo sau interventiile Natiunilor Unite, apare evidentã încrederea autorului într-un fond „bun“ al oamenilor, care, chiar dacã este adeseori ignorat, poate fi activat printr-un efort constient si onest, la capãtul cãruia însãsi viata lor si a celor dragi (cei în numele cãrora se poartã rãzboaiele) s-ar putea schimba în bine. Ultimele evenimente de la atacul terorist din New York la nesfârsita escaladã din Orientul Mijlociu sau rãzboiul din Cecenia demonstreazã, dacã mai era nevoie, existenta acelorasi mecanisme analizate de Beck. Vor fi dispusi liderii lumii sã-si însuseascã analiza profesorului american? Greu de spus, dar exemple încurajatoare nu lipsesc în istoria imediatã.

Dincolo de originalitatea demersului terapeutic propriu-zis, poate cã una dintre cheile succesului psihoterapiei cognitive o constituie curajul si determinarea cu care Beck stie sã afirme valori neglijate ca umanismul sau încrederea în capacitatea oamenilor de a evolua si de a se schimba.

Bibliografie

1. Salkovskis, Paul M. (ed.) (1996). Frontiers of cognitive therapy. The Guilford Press, New York London.
2. Weishaar, M.E. (1993). Aaron T. Beck. Sage, London.

***