Categorii

Editii

Anorexia nervoasa la copil si adolescent si rolul trasaturilor de personalitate in prognostic

Iuliana DOBRESCU*, Laura MATEESCU*, Raluca GROZAVESCU*, Dana DOBRE*

Primele descrieri ale pacientelor anorexice au fost fãcute în 1694 de cãtre Richard Morton, abia în 1873 sir William Gull of London concomitent dar independent de Ernest Lasegue publica descrierea si tratamentul „Anorexiei isterice” care ulterior devine „Anorexia nervosa”.

În 1950 Hilde Bruch a observat cã acest comportament distorsionat avea ca scop scãderea în greutate, „unic succes în lumea nefericitã în care trãiau aceste fete“. Ulterior autoarea utilizeazã o varietate de criterii operationale care includeau psihopatologia, comportamentul anorexic si tulburarea functiei endocrine în AN.

Gerald Russel în 1979 descrie distinct si mai precis acest sindrom (14).

Anorexia nervoasã, definitã actualmente în DSM IV ca o tulburare caracterizatã prin înfometare autoimpusã si refuzul de a mentine o greutate peste valoarea minimã a normalului, asociatã cu o teamã intensã de îngrãsare, pare a se încadra în tulburãrile psihiatrice a cãror incidentã si prevalentã a crescut în ultimele decenii.

Existã numeroase studii efectuate în UK, USA, Elvetia, Olanda, Danemarca etc., care atestã aceastã crestere, în ciuda existentei unei probleme majore pentru studiile epidemiologice, si anume schimbarea criteriilor de diagnostic pentru aceastã entitate de-a lungul timpului (5, 9, 16, 19).

În USA se estimeazã o prevalentã de 0,51%, iar în UK de 0,02% din populatia generalã, cu o predominantã a sexului feminin (10:1 în favoarea acestuia) (14).

Un studiu epidemiologic efectuat în România în 1984 a arãtat o prevalentã mai micã în tara noastrã: 0,01% la femei si 0% la bãrbati (27).

Nu se cunosc încã mecanismele patogenice si cauzele specifice ale acestei tulburãri. Totusi, se acceptã astãzi o etiologie multifactorialã, un model multidimensional cu implicarea factorilor socioculturali, psihologici, biologici (genetici, neuromediatori hipotalamici); se considerã cã aceste paciente au o vulnerabilitate biologicã specificã, predispozitie psihologicã si se aflã sub influenta factorilor sociali.

Între factorii psihologici individuali trãsãturile de personalitate ocupa rolul principal în studierea etiologiei AN.

Studii sistematice longitudinale au identificat scor mare pentru tulburãri de personalitate în loturile studiate (7, 15). Remschmid si colab. au observat dupã 10 ani cã o pãtrime dintre pacientii luati în studiu întruneau criteriile pentru clusterul C de personalitate (16).

În literatura de specialitate autorii vorbesc despre urmãtoarele caracteristici de personalitate ale adolescentelor cu AN: neajutorare, teama de a pierde controlul, stima de sine mult dependentã de opinia celorlalti si un mod de a gândi de tipul „totul sau nimic“ (14).

La adolescentele cu AN existã uneori un istoric premorbid de obezitate sau de abuz, ceea ce produce un sentiment de neajutorare si insatisfactia fatã de propriul corp. Existã evidente care aratã asocierea dintre tulburarea de personalitate borderline si bulimie, acest tip de personalitate având un mare risc pentru tulburãrile alimentare în virtutea faptului cã existã probleme legate de separare, individualizare si locusul de control extern.

Hilde Bruch a vorbit despre patternul interactional dintre copil si mamã care determinã un mod maladaptativ de cãutare a autoperfectiunii si autonomiei în controlul greutãtii corporale (14).

Atitudinea culturalã din tãrile industrializate promoveazã un tip ideal de frumusete, caracterizat printr-o greutate sub medie, tip manechin. Lantul cauzal, relevat de studii prospective, începe cu faptul cã adolescentele cresc într-o societate mult prea preocupatã de canoane de frumusete femininã, care presupun o siluetã nefireascã (14).

Alti autori considerã cã, desi majoritatea adolescentelor fac eforturi pentru a fi slabe, anorexia nervoasã se dezvoltã doar la cele care prezintã anumite trãsãturi de personalitate (2, 7, 14). Pacientele vindecate continuau sã prezinte: gândire obsesionalã si inflexibilã, introversie socialã, insecuritate, conformism exagerat; personalitatea obsesionalã, perfectionistã este un factor de risc pentru AN (14).

Expresia tulburãrii de personalitate este influentatã si de tulburãrile comorbide; AN are o ratã mare pentru depresie majorã, tulburãri anxioase, tulburare obsesiv- compulsivã si fobie socialã. O pãtrime dintre paciente le cu AN întruneau criteriile pentru tulburarea de personalitate anxioasã (clusterul C).

Implicarea factorilor genetici a fost demonstratã prin studii familiale recente care au arãtat cã existã un risc crescut pentru anorexia nervoasã la rudele de gradul I (fetele pacientelor cu anorexie au un risc de 6,6% de a dezvolta aceastã tulburare). De asemenea, studiile pe gemeni au arãtat cã existã o concordantã de 60% pentru gemenii monozigoti fatã de 0% la gemenii dizigoti (14).

Studii efectuate recent pe pacienti cu anorexie, respectiv bulimie nervoasã, sugereazã cã acestia pot avea modificãri de tip hiperactivitate serotoninergicã, ce par implicate atât în mentinerea dietei restrictive cât si a unor trãsãturi de personalitate ca perfectionismul, obsesionalitatea sau statusul dispozitional negativ (10, 11, 13, 14, 21).

Teoriile psihanalitice explicã tulburãrile de comportament alimentar prin existenta unei relatii seductive, dependente a adolescentei fatã de figura paternã pasivã, caldã, dar lipsitã de autoritate si a unui sentiment de vinovãtie întretinut de o mamã acaparatoare, ambivalentã, cu care adolescenta refuzã sã se identifice (14). S-a postulat cã în AN existã un mecanism fobic de evitare a hranei rezultat din tensiunile sexuale si sociale generate de modificãrile fizice ale puberelor.

Godart si Jeammet (1994), clasificând factorii de prognostic în AN, au considerat cã trãsãturile de personalitate au rol de prognostic partial recunoscut de autorii din literatura de specialitate:

• factori recunoscuti:
  
  • durata mare a evolutiei;
    
  • prezenta vãrsãturilor si bulimiei;
    
  • pierdere importantã în greutate.
    
• factori partial recunoscuti:
  
  • tulburãri ale personalitãtii;
    
  • vârsta la debut;
    
  • anomalii developmentale premorbide;
    
  • esec al tratamentelor anterioare.
    
  • factori controversati:
    
  • comorbiditate psihiatricã;
  • functionare psihosocialã;
    
  • abuzul sexual.

Aceiasi autori au studiat 26 de cazuri, concluzia lor fiind cã urmãtorii factori agraveazã evolutia: personalitatea patologicã, dizarmonie si tulburãri în copilãrie, frecventa mare a tulburãrilor depresive si obsesionale, interactiune pãrinte/copil dificilã, aliantã terapeuticã dificilã.

Trãsãturile de personalitate au fost evaluate si din perspectiva teoriei cognitive care considerã drept cauzã a anorexiei nervoase o perceptie distorsionatã a imaginii corporale, asociatã cu negarea emacierii si nerecunoasterea sau negarea sentimentelor de obosealã, furie sau supãrare.

Perfectionismul, inflexibilitatea si lipsa de exprimare a emotiilor sunt trãsãturi de personalitate comune la indivizii cu anorexie, în special în tipul restrictiv. Acesti pacienti se strãduiesc permanent sã facã totul perfect, fãrã gresealã, conform standardelor autoimpuse si impuse de pãrinti. Unele studii au demonstrat cã perfectionismul este asociat la acesti pacienti cu ritualuri legate de alimentatie si cu o rezistentã mai mare la schimbare privind comportamentul alimentar (2, 6, 7, 14, 19, 24).

În timp ce impulsivitatea si instabilitatea emotionalã sunt mai frecvente la cei cu bulimie (14, 19), trãsãturi ca perfectionismul, autocontrolul diminuat, evitarea durerii, compulsivitatea si obsesionalitatea predominã la cei cu anorexie nervoasã, chiar si dupã remisia acesteia, dar pot caracteriza si pacientii cu bulimie (6, 13, 16, 21).

Dintre acestea, se pare cã elementul central este autocontrolul, conceptualizat prin acceptarea responsabilitãtii propriilor decizii, identificarea scopurilor propuse, dezvoltarea capacitãtii de rezolvare a problemelor si, nu în ultimul rând, acceptarea de sine. Controlul aparent asupra comportamentului alimentar, dietele restrictive par a oferi un fals autocontrol în viata de zi cu zi la pacientii cu anorexie (14, 21).

Trãsãturile de personalitate, determinând perceperea unei anumite imagini corporale, pot influenta durata, evolutia si forma anorexiei nervoase (de tip restrictiv sau bulimic) (14).

Studiile care au ca scop inventarierea trãsãturilor de personalitate la pacientii cu AN folosesc instrumente validate pentru adult; în ceea ce priveste copilul si adolescentul existã douã impedimente: numãrul mic al acestora si controversa privind utilizarea termenului de „tulburare de personalitate“.

Maria Grigoroiu Serbãnescu în 1987 enumera argumentele care justificau dreptul de utilizare al conceptului de „tulburare de personalitate“ si la copil si adolescent:

• studii de urmãrire au dovedit stabilitatea în timp a trãsãturilor de personalitate observate încã din copilãrie precum: impulsivitatea, instabilitatea emotionalã, trãsãturi schizoide, agresivitate, timiditate, trãsãturi anxioase si depresive, dificultãti temperamentale;
  
• predictia este corectã pentru copiii cu comportament extrem si caracteristici intelectuale;
  
• nu toate trãsãturile de personalitate sunt în egalã mãsurã modificabile în timp;
  
• uneori este folositoare diagnosticarea trãsãturilor de personalitate încã din copilãrie pentru a putea veni în întâmpinarea nevoilor copilului (27, 28).

Instrumente de studiu a trãsãturilor de personalitate la copil au elaborat: Porter si Cattell: „Children’s personality questionnaire“ (1972), Seitz si Rausche: „Personlichkeitsfragebogen fur kinder zwischen 9 und 14“ (1979), Wagner si Baumgartel: „Hamburger Personlichkeitsfragebogen fur kinder“ (1979) (29).

Datele din literaturã aratã cã dacã aceste trãsãturi de personalitate la copil nu apar doar ca perturbãri temporare în cadrul bolii, putem gãsi rate înalte de asociere a anorexiei nervoase cu tulburãrile de personalitate (14, 26, 27). Se impune astfel o apreciere a personalitãtii premorbide, lucru care, din pãcate, nu este întotdeauna usor de pus în practicã.

Numeroase date din literaturã atestã rate înalte de asociere a tulburãrilor de personalitate cu anorexia nervoasã: Piran et al. diagnosticheazã cu tulburare de personalitate, conform DSM III R, 87,7% dintre pacientele cu anorexie de tip restrictiv si 97,4% dintre cele cu tipul bulimic (cele mai frecvente tipuri de tulburãri de personalitate au fost evitantã, compulsivã, dependentã si pasiv-agresivã pentru tipul restrictiv si, respectiv, borderline, histrionicã, narcisicã si antisocialã pentru tipul bulimic). Gartner et al. au gãsit un procent mai mic de tulburãri de personalitate (57%) – personalitate evitantã, borderline, antisocialã si dependentã - la pacientele cu anorexie, iar Kennedy et al. gãsesc cea mai mare ratã de tulburãri de personalitate la pacientele internate cu diagnosticul de anorexie nervoasã (93% la internare si 79% la externare) (14).

Asa cum a arãtat M. Grigoroiu Serbãnescu, existã o dinamicã a trãsãturilor de personalitate la pacientii cu anorexie dar nu anorexia induce tulburarea de personalitate, ci dezvoltarea acelor trãsãturi dizarmonice începe încã din perioada premorbidã si continuã pe tot parcursul bolii (27, 28).

Datele din literaturã privind relatia dintre anorexie si personalitate au putut fi grupate astfel:

• trãsãturile de personalitate actioneazã asupra perceptiei corporale influentând durata, evolutia si forma de AN (restrictivã sau bulimicã);
• trãsãturile de personalitate nu reprezintã o afectare temporarã indusã de pierderea în greutate, ci rãmân stabile ceea ce ar trebui sã se regãseascã într-o ratã mare a tulburãrii de personalitate la anorexice (27, 28, 29).

Maria Grigoroiu Serbãnescu (1994) concluziona cã personalitatea are rol patogenic în AN, dar relatia dintre personalitate si AN este heterogenã (28).

MATERIAL SI METODÃ

Lotul studiat a fost constituit din 15 adolescente, cu vârste cuprinse între 12-17 ani (media 14,8) la prima investigatie psihiatricã, diagnosticate cu anorexie nervoasã, internate în Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului.

Lotul martor a fost format din 15 adolescente din scoli din Bucuresti, cu vârste cuprinse între 12-16 ani, toate având un nivel normal al inteligentei (QI mai mare de 85 la testul Raven).

Instrumente folosite pentru evaluarea celor douã loturi:

• Interviul semistructurat K-SADS pentru criteriile DSM IV si CSI-STONY-BROOK pentru diagnosticul de pe axa I;
  
• Inventarul de personalitate cu 13 variabile (anxietate, instabilitate emotionalã, dispozitie fobogenã, depresie, egocentrism, perseverentã revendicativã, anxietate hipocondriacã, demonstrativitate, impulsivitate, introversie, fatigabilitate) si 62 itemi, întocmit de M. Grigoroiu Serbãnescu (folosit cu permisie);
  
• Scala C-GAFS, pentru evaluarea functionãrii sociale, familiale si scolare.
  Datele au fost prelucrate statistico-matematic în analiza de variantã ANOVA.

REZULTATE

Am fãcut corelatii între variabilele demografice si variabilele clinice folosind testul chi pãtrat (Chi-Square Test) si coeficientul de corelatie neparametricã Spearman (Spearman Rank Order Corelations).

De asemenea, am fãcut comparatii între lotul de paciente si lotul martor, folosindu-se testul chi pãtrat si Mann Witney U Test.

Am folosit aceste teste neparametrice, având în vedere dimensiunile relativ reduse ale lotului si faptul cã am prelucrat statistico-matematic variabile cantitative.

Vom prezenta în continuare numai rezultatele semnificative statistic (p < 0,05).
Toate pacientele aveau GAFS cuprins între 90-100, deci functionarea socialã, familialã si scolarã era excelentã, în ciuda unei deteriorãri somatice evidente.
26,6% dintre paciente au avut antecedente heredo-colaterale semnificative (existenta tulburãrilor psihice, a tulburãrilor de personalitate, alcoolismului sau obezitãtii în familie): R = 0,5504; p = 0,0334 .

De asemenea, existã corelatii semnificative statistic între antecedentele heredocolaterale si prezenta instabilitãtii emotionale la pacientele studiate (R = 0,550; p = 0,033).

În ceea ce priveste trãsãturile de personalitate, 3 dintre variabile (instabilitatea emotionalã, egocentrismul si introversia) au prezentat variatii fatã de medie (cu 1-2 respectiv 3 deviatii standard) mai importante comparativ cu lotul martor.
4 din cele 15 paciente, toate în vârstã de 17 ani, au întrunit criteriile DSM pentru o tulburare de personalitate, cu exceptia criteriului vârstã (care trebuia sã fie mai mare de 18 ani).

Au existat corelatii semnificative statistic (p < 0,05) între cresterea în greutate si variabila anxietate hipocondriacã (R = 0,566; p = 0,027) si corelatii în sens invers între complianta la tratament si egocentrism (R = 0,327; p = 0,0412).

CONCLUZII

• Functionarea socialã, familialã si scolarã nu a fost afectatã la nici una dintre paciente, în ciuda unor modificãri somatice semnificative.
  
• Structurarea dizarmonicã a personalitãtii poate juca un rol patogenic în Anorexia Nervosã si pare a se corela cu o vârstã mai mare de debut a acestei tulburãri.
  
• De asemenea, introversia, desi prezentã la majoritatea pacientelor anorexice, pare mai degraba o caracteristicã a bolii, nefiind însotitã decât în putine cazuri de întregul mãnunchi de trãsãturi care ar permite afirmarea diagnosticului unei tulburãri de personalitate.
• Prezenta unor trãsãturi de personalitate accentuate influenteazã cresterea în greutate si complianta la tratament, ceea ce ne face sã credem cã anumite trãsãturi de personalitate pot influenta si prognosticul acestei tulburãri.
  
• La copii si adolescenti nu se poate pune diagnosticul de tulburare de personalitate dar este evident cã pacientele cu anorexie au trãsãturi accentuate, care influenteazã evolutia bolii, iar cercetãrile longitudinale au dovedit cã, într-adevãr, la pacientele adulte cu anorexie, gãsim, într-un procent foarte mare, tulburãri de personalitate.
  
• Acest studiu îsi are totusi limitele sale, datorate în special dimensiunilor mici ale lotului dar si faptului cã nu s-a putut face o determinare a personalitãtii premorbide.

Bibliografie
1. Argente J., Caballo N., Barrios V., Munoz M.T., Poza J., Chowen J.A., Morande G., Hernandez M. (1997) Multiple endocrine abnormalities of growth hormone and insulin-like growth factor axis in patients with anorexia nervosa: effect of short- and long-term recuperation. J Clin Endocrinol Metab 82(7): 2084-92.
2. Bruins-Slot L., Gotwood P., Bouvard M., Blot P., Ades J., feingold J., Schwartz J.C., Mouren-Simeoni M.C. (1998) Lack of association between anorexia nervosa and D3 dopamine receptor gene. Biol Psychiatry 43(!):76-8.
3. Davis C., Katzman D.K., Kapstein S., Kirsh C., Brewer H., Kalmbach K., Olmsted M.P., Woodside D.B., Kapkan A.S. (1997) The prevalence of high-level exercise in eating disorders: etiological implications. Compr Psychiatry 38(6): 321-6.
4. Diagnostic interview - KIDDIE-SADS - present KSP and Life time Version (K-SADS-PL), VERSION 1.0 OF OCTOBER 1996 (used with permission).
5. Fairburn C.G., Cooper Z., Doll H.A., Welch S.L (1999) Risk factors for anorexia nervosa: tree integrated case-control. Arch Gen Psychiatry 56(5): 468-76.
6. Faraone SV, Green A.L., Seidman J., Tsuang M.T. (2001) Schizotaxia - clinical implications and new directions for research. S. Bull Vol 27: 1-19.
7. Flament M.F., Corcos M., Guelfi J.D., Perez-Diaz F., Paterniti S., Jeammet P. (1999) Personality Profiles in Anorexia Nervosa and Bulimia: A Comparative study with Addictive Disorders and Normal Controls; European Child & Adolescent Psychiatry vol. 8 Suppl. 2: II/108.
8. Gila A., Castro J., Toro J., Salamero M. (1998) Subjective body image dimensions in normal and anorectic adolescents. Br J Med Psychol 71 (Pt2): 175-84.
9. Godar A., Jeammet P. (1994) Adolescence et L’Anorexie – Rev. de Psy. de L’Enfance et L’Adolescence No.7: 28-34.
10. Gowers S., North C. (1999) Dificulties in family functioning and adolescent anorexia nervosa. Br J Psychiatry 174: 63-6.
11. Hick K.M., Katzman D.K. (1999) Self-assessment of sexual maturation in adolescent females with anorexia nervosa. J Adolesc Health 14(3): 206-11.
12. Hinney A., Lentes K.U., Rosenkranz K., Barth N., Roth Z., Ziegler A., Hennighausen K., Coners H., Wurmser H., Jocob K., Romer G., Winnikes U., Mayer H., Herzog W., Lehmkuhl G., Poustka F., Schmidt M.H., Blum W,F., Pirke K.M., Schafer H., Grzes chik K.H., Remschmidt H., Hebebrand J. (1997) Beta-3-adrenergic receptor allele distributions in children, adolescents and young adults with obesity, underweight and anorexia nervosa. Int J Obes Relat Metab Disord 21(3): 224-30.
13. Hinney A., Barth N., Ziegler A., von Prittwitz S., Hamann A., Hennighausen K., Pirke K.M., Heils A., Rosenkranz K., Roth Z., Coners H., Mayer H., Herzog W., Siegrefried A., Poustka F., Schmidt M.H., Schafer H., Grzes chik K.H., Lesch K.P., Lentes K.U., Remschmidt H., Hebebrand J. (1997) Serotonin transporter gene-linked polymorphic region: allele distribution in relationship to body weight and in anorexia nervosa. Life Sci 61(21): PL 295-303.
14. Kaplan & Sadock (2000) Comprehensive Textbook of Psychiatry Ed. 7, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore.
15. Komender J., Popielarska A., Tomaszewicz-Libudzic C, Jagielska G., Brzozowska A., Wolaahczyk T. (1998) Follow-up study of adolescents with anorexia nervosa. Psychiatr Pol 320(6): 759-69.
16. Lyon M., Chatoor I., Attkins D., Silber T., Mosimann J., Gray J. (1997) Testing the hypothesis of the multidimensional model of anorexia nervosa in adolescents. Adolescence 32 (125):101-11.
17. Muller B., Remschmidt H., Herpertz-Dahlmann B. (1999) Prospective Follow–up Assessment in Adolescent Anorexia Nervosa – Outcome, Psychiatric Comorbidity, Personality Disorders and Psychosocial Functioning Three, Seven and Ten years after Discharge. European Child & Adolescent Psychiatry vol. 8 Suppl.: II/89.
18. Neumarker K-J, Duceck U., Meyer U., Neumarker U., Schulz E., Schonheit B. (1997) Anorexia nervosa and sudden death in childhood: clinical data and results obtained from quantitative neurohistological investigations of cortical neurons. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 247(1): 16-22.
19. North C., Gowers S. (1999) Anorexia nervosa psychopathology and outcome. Int J Eat Disord 26(4): 386-91.
20. North C., Gowers S., Byram V. (1997) Family functioning and life events in the outcome of adolescent anorexia nervosa. Br J Psychiatry 171: 54-9.
21. Saccomani L., Savoini M., Cirrincione M., Vercellino F., Ravera G. (1998) Long-term out come of children and adolescents with anorexia nervosa: study of comorbidity. J Psychosom Res 44(5): 565-71.
22. Schulze U.M., Pettke-Rank C.V., Kreienkamp M., Hamm H., Brocker E.B., Wewtzer C., Trott G.E., Warnke A. (1999) Dermatologic findings in anorexia and bulimia nervosa of childhood and adolescence. Pediatr. Dermatol 16(2): 90-4.
23. Schulze U, Neudorfl A., Krill A., Remschmidt H., Wranke A, Herpertz-Dahlmann B. (1997) Follow-up and treatment outcome of early anorexia nervosa. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 25(1): 5-16.
24. Strober M., Carlson G. (1982) Bipolar illness in adolescents with major depression: clinical, genetic and psychopharmacologic predictors in a three to four years prospective follow-up investigation. Archives of General Psychiatry 39:5 49-55.
25. Serbãnescu Grigoroiu M. (1990) Personality inventory for adolescents, Institute of Neurology and Psychiatry, work report, (used with permission).
26. Serbãnescu Grigoroiu M. (1994) An Overview of clinical and psychological research findings in Anorexia Nervosa. Rev. Rom. Med. Neurology and Psychiatry, vol. 32 oct.-dec., 219-229.
27. Serbãnescu Grigoroiu M. (1987) A brief inventory for assessing personality traits and disorders in children aged 8-11. Neurology and Psychiatry (Romanian Journal of Medicine) Ed. Academiei 25: 41-55.
28. Serbãnescu Grigoroiu M. (1998) Long-term follow–up of Anorexia Nervosa with adolescent onset: comorbidity and familial psychopatology. Romanian Journal of Neurology. Ed. Academiei 36: 62-73.
29. Serbãnescu Grigoroiu M. (1981) Personality Inventory for Psychopatologic use – preliminary data. Neurology and Psychiatry (Romanian Journal of Medicine). Ed. Academiei 19:53-65.
30. Walitza S., Scheider K., Schultze U., Friese H.J.,Trott G.E., Warnke A. (1999) Psychological and Psychosocial Characteristic of Female Patients with Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. European Child & Adolescent Psychiatry 8 Suppl. 2 II/81

***