Categorii

Editii

ASPECTE ALE DEBUTULUI SCHIZOFRENIEI – CORELATII ETIOPATOGENICE SI EVOLUTIVE

Camelia PETCU*, Simona TRIFU*, Dr. Ioana NAFTANAIL*

Încã de la primele încercãri de conceptualizare a tulburãrii care se va numi de la Bleuler încoace schizofrenie, s-a pus problema diferentierii acesteia de alte boli care au, în diferite etape de evolutie, elemente asemãnãtoare. Acest lucru, care în ciuda numeroaselor progrese fãcute pe tãrâmul cunoasterii, îsi pãstreazã încã actualitatea pentru cã, desi boala privitã în ansamblul ei evolutiv longitudinal, nu poate fi confundatã cu nici o altã tulburare, având acea unicã si tristã specificitate, în fazele initiale prodromale si chiar premorbide, când poate o interventie terapeuticã oportunã, necunoscutã încã (Davidson et al, 2004), ar putea avea sansa sã îi deturneze evolutia nefastã, boala se remarcã prin lipsa de elemente patognomonice, dezarmantã nespecificitate simptomatologicã, situatã nu numai la granita altor tulburãri psihiatrice, dar chiar la limita trãirilor umane normale. Problematica diagnosticãrii precoce a schizofreniei a preocupat generatii întregi de psihiatri si, în ciuda numeroaselor progrese realizate în domeniile neurobiologiei si etiopatogeniei acestei boli (Dazzan et al, 2002, Cannon et al, 2002, Cuesta et al, 1999), este încã departe de a fi total rezolvatã.

Simptomatologia schizofreniei, atât de vastã, cu atât de multe forme evolutive, care antreneazã profund personalitatea pacientului si distorsioneazã total raportul individului cu lumea realã, este precedatã, în perioada sa prodromalã si de debut, de o simptomatologie polimorfã, care modificã treptat sensul structurãrii personalitãtii si implicit al persoanei, într-o formã aberantã, alienantã, prin scãderea functiilor de testare a realitãtii. Clasificãrile traditionale, ca si cele actuale (DSM-IV-TR, 2000), gãsesc o mare proportie de debuturi cu polimorfism simptomatologic, care înregistreazã alunecarea progresivã a individului spre anormal, dupã unii autori chiar 70% din schizofrenii ar debuta cu o simptomatologie negativã sau deficitarã (Keshavan et al, 2003).

Studiul prezentat a fost realizat pe un lot de 139 de pacienti cu diagnosticul de schizofrenie în conformitate cu normele actuale (DSM-4-TR si ICD-10). Pacientii au fost evaluati la douã episoade de boalã (diagnosticul de schizofrenie fiind stabilit cu certitudine la cel de-al doilea episod) prin interviu clinic si scale clinice de evaluare (PANSS, SAPS, SANS). S-au cules de asemenea date despre antecedentele personale, inclusiv aspectele prodromale si premorbide, precum si antecedentele heredocolaterale, atât de la pacienti cât si de la apartinãtorii acestora. S-a întocmit o bazã de date care a fost analizatã statistic.

Studii retrospective ale pacientilor cu schizofrenie au arãtat cã modificãri ale afectivitãtii, gândirii si comportamentului preced instalarea simptomelor psihotice în 80% din cazuri (Yung et al, 1996). În unele studii s-a constatat cã perioada scursã între instalarea simptomatologiei prodromale si aparitia manifestãrilor psihotice a variat între 1 si 5 ani, intervalul mediu dintre aparitia unei simptomatologii deficitare si prima admisie la spital fiind de cel putin doi ani (Hafner et al, 1994). În studiul de fatã, pe baza observatiilor empirice si a datelor din literaturã, au fost consemnate 10 tipuri de simptome întâlnite în faza prodromalã a schizofreniei. În lotul studiat configuratia manifestãrilor prodromale este reprezentatã în graficul urmãtor, constatânduse o predominantã importantã a simptomelor negative (52.5%): Din pãcate o definire clarã a simptomatologiei prodromale este dificil de realizat, deoarece faza premorbidã se continuã, se leagã strâns de primele simptome psihiatrice nespecifice care constituie prodromul si care la rândul lui se insinueazã în debutul psihotic propriu-zis. Datoritã lipsei de amploare, simptomele prodromale, mai ales acelea negative, chiar dacã afecteazã functionarea socialã (s-a identificat o asociere pozitivã între adaptarea premorbidã si factorul negativ din prodrom), cel mai adesea nu sunt recunoscute si tratate (McGorry et al, 1996). Faza prodromalã, în ceea ce priveste durata si continutul simptomatologic, a fost evaluatã retrospectiv, pe cât s-a putut de exact pe baza relatãrilor familiei si a pacientului, cu mentiunea cã aprecierea duratei fazei prodromale este dificilã si grevatã de riscul distorsiunii de amintire. La cea mai mare parte a pacientilor (93.5%) s-a constatat existenta prodromului, iar dintre acestia, cei mai multi au avut o duratã de un an sau mai mult pentru faza prodromalã (62.6% din lot, adicã 76.2% dintre bãrbati si 60.2% dintre femei). Durata mare a fazei prodromale la pacientii din lotul studiat sugereazã nerecunoasterea acesteia, cu impact negativ asupra evolutiei bolii prin instituirea târzie a tratamentului, doar odatã cu declansarea simptomatologiei psihotice propriu-zise. Desi timpuriu semnalate si descrise în literatura de specialitate, simptomele nespecifice din prodromul schizofreniei nu au fost aprofundate si legate de etiopatogenia afectiunii decât în ultimile decenii (Addington et al, 2004). Interesul pentru întelegerea naturii acestora a apãrut firesc datoritã progreselor realizate în domeniul neuroanatomiei, neurochimiei si psihofarmacologiei (Gschwandtner et al, 2003, Ho et al, 2003). Datoritã lipsei de specificitate a simptomatologiei din faza prodromalã si a lipsei de consens privind secventa etapelor ce preced manifestãrile floride ale psihozei, unii autori sustin cã diagnosticul de schizofrenie ajunge sã se punã cu întârziere prin folosirea criteriilor de duratã si de deteriorare a stãrii pacientului, cu evidente efecte negative, atât pe termen scurt, dar mai ales sub aspectul prognosticului pe termen lung (McGlashan et al, 2003). În ceea ce priveste evaluarea retrospectivã a simptomelor prodromale, calitatea informatiei a fost influentatã de mai multe elemente: perioada de timp scursã de la aparitia simptomatologiei pânã când este luat interviul, efortul mental fãcut de pacient si de familie de a gãsi un eveniment care sã poatã explica precipitarea simptomelor si raportarea temporalã la data acelui eveniment, pacientul si familia considerã acel eveniment ca fiind cauzal, dorinta inconstientã a pacientului de a nu-si aminti aceastã perioadã din viata sa, distorsiunea de amintire si subestimarea unor trãsãturi si comportamente. În studiul de fatã, selectarea simptomelor prodromale evaluate si modalitatea de abordarea prin interviu pentru identificarea acestora s-a efectuat prin raportare la componentele unor scale deja cunoscute pentru manifestãrile debutului schizofreniei, care totusi nu au fost aplicate propriu-zis: 1. SOS (Symptom Onset in Schizophrenia) (Perkins et al, 2000) si 2. SIPS (Structured Interview for Prodromal Symptoms) (Miller et al, 2002), faza prodromalã fiind prezentatã descriptiv. Din datele obtinute, simptomele prodromale cu cel mai important impact asupra functionãrii sociale a pacientilor cu schizofrenie sunt cele negative. Aceste simptome sunt si cel mai dificil de recunoscut trecând din pãcate neobservate si mãrind astfel durata bolii netratate, cu influentã negativã asupra evolutiei. O asociere mai slabã se poate observa si între simptomele prodromale generale (dispozitie disforicã, acuze pseudo- nevrotice, suspiciozitate, deficite cognitive, anomalii perceptuale, deteriorarea rolului functional) si adaptarea premorbidã generalã socialã, profesionalã, familialã, deci simptomele oarecum nespecifice, instalate insidios, altereazã progresiv capacitãtile de functionare ale pacientilor (Cornblatt et al, 2001). Adaptarea premorbidã slabã se asociazã cu forme de boalã în care predominã simptomele negative, rezultat care sprijinã ipoteza prezentei unor modificãri structurale cerebrale încã de la vârste fragede, asociate de obicei cu o evolutie spre cronicizare, cu predominanta tabloului clinic negativ (Tsuang et al, 2000). Debutul insidios, îndelungat se asociazã si el cu o preponderentã a simptomelor prodromale negative.

Analiza clinicã a aspectelor legate de debutul schizofreniei a fost realizatã urmãrind douã directii: una este aceea temporalã, observând variatia simptomelor si a intensitãtii acestora de-a lungul unei perioade de timp si stabilind corelatii ale debutului cu vârsta, sexul, evolutia ulterioarã etc, iar cea de-a doua este analiza psihopatologicã, privind tipul si intensitatea simptomatologiei, în relatie cu factorii de vulnerabilitate descrisi.

Acesti factori de vulnerabilitate au fost grupati încã de la culegerea datelor în conformitate cu conceptia actua lã asupra schizofreniei si a ipotezelor etiopatogenice moderne.

Vulnerabilitatea fizico-biologicã a fost consideratã ca fiind descrisã de sex, luna nasterii, traumele organice precoce perinatale si cele ulterioare, anomaliile neurologice minore (exprimate de miscãrile patologice ale globilor oculari, tulburarea de hiperkinezie/inatentie, tulburãrile limbajului, inabilitãtile motorii, anomaliile EEG si tomografice).

Vulnerabilitatea geneticã am exprimat-o prin prezenta antecedentelor heredocolaterale pentru schizofrenie si boalã afectivã la rudele de gradul 1 si 2 ale pacientilor, precum si prin prezenta altor antecedente heredocolaterale si anume acelea pentru adictie, suicid, agresivitate. Importanta factorilor genetici în determinismul schizofreniei este în prezent unanim acceptatã, evidentele în favoarea unei transmiteri ereditare, cel putin a predispozitiei sau riscului pentru schizofrenie, devenind din ce în ce mai consistente si larg acceptate (Cornblatt et al, 1994). În studiul de fatã am investigat antecedentele heredocolaterale patologice, iar datele obtinute au fost în favoarea unei încãrcãturi genetice care se referã nu doar la tulburãrile din spectrul schizofreniei, ci si la tulburãri afective, alcoolism, tulburãri de personalitate etc. Este important de remarcat existenta tulburãrilor din spectrul afectiv printre rudele pacientilor cu schizofrenie având în vedere cã este încã neclar dacã schizofrenia si tulburãrile afective au o origine comunã geneticã
– fapt care ar fi un argument în favoarea psihozei unice
– sau sunt entitãti distincte genetic (Crow, 2000). Încãrcãtura geneticã identificatã în studiul de fatã este mare comparativ cu alte investigatii
– ridicându-se la aproape jumãtate din cazuri
– si se datoreazã probabil abordãrii globale a tulburãrilor psihice din spectrul schizofren dar si tulburãrilor afective, la rude de gradul 1 si 2 (gãsindu- se un procent de 45.3%), concluzia cea mai la îndemânã fiind aceea cã factorii genetici dar si ambientali participã la declansarea debutului schizofreniei, care însã nu reprezintã o entitate clinicã singularã, ci una complexã care subsumeazã diferite subentitãti care pot avea baze etiologice distincte ce ar putea fi conceptualizate prin mai multe modele separate de vulnerabilitate. Vulnerabilitatea afectivã am descris-o cu ajutorul a douã grupe de itemi, corespunzând la douã aspecte: prezenta familiei cu expresivitate emotionalã crescutã (familia hiperimplicatã, anxioasã sau rejectantã) si prezenta traumei afective în vecinãtatea debutului schizofreniei (pierdere, deces, separare, viol sau altã traumã afectivã). Vulnerabilitatea socialã am considerat cã poate fi descrisã cu ajutorul mai multor grupe de itemi: statutul marital, pentru care s-au înregistrat initial toate variantele de rãspuns posibile, dar în final s-a constatat a fi operationalã împãrtirea în douã subgrupe, adicã „singur” sau „cu partener”, prezenta familiei, existenta unei retele de suport social, adaptarea premorbidã, scolarizarea (pentru care s-a înregistrat numãrul de clase, tipul de scoalã, absolvirea ciclului de învãtãmânt), toleranta grupului, nivelul economic, prezenta a mai mult de trei esecuri în antecedente în domenii existentiale diverse. Statutul marital în lotul studiat pare sã confirme datele din literaturã în acest domeniu, în sensul cã numeroase abordãri epidemiologice mentioneazã ca o trãsãturã cumva definitorie pentru schizofrenie dificultatea stabilirii si mentinerii unor legãturi de tip marital, aceastã proportie putând merge pânã la 70-75%. Ceea ce am observat în studiul prezent a fost o proportie foarte mare – 76.2% – de bãrbati necãsãtoriti (niciodatã cãsãtoriti) fatã de 44.9% femei, dar pe de o parte rezultatul nu este semnificativ statistic pentru sexul masculin, care reprezintã doar o micã parte din lotul de studiu (majoritatea cazurilor provenind dintr-o sectie clinicã cu preponderentã femininã), iar pe de altã parte proportia femeilor singure creste la 72% dacã se adaugã si femeile divortate, în timp ce cea a bãrbatilor rãmâne neschimbatã, fapt concordant cu observatia practicii clinice si anume cã, dupã ce se îmbolnãvesc, femeile rãmân mai mult singure decât bãrbatii, femeile fiind adesea abandonate de partenerii de cuplu dacã sunt bolnave. Datele gãsite de noi întãresc ideea cã persoanele cu schizofrenie realizeazã si mentin cu dificultate o relatie de cuplu, iar calitatea legãturilor este mai curând precarã. Sexul masculin pare mai afectat, fapt care s-ar putea corela cu debutul mai precoce si cu formele clinice mai severe de boalã, care reduc sansa lor de a realiza o relatie satisfãcãtoare de cuplu. Pe de altã parte, aceasta pare sã conducã la instalarea si mentinerea unui cerc vicios, în sensul cã pacientii trãind singuri au avut o evolutie mai proastã, iar cu o evolutie proastã, nu au putut realiza o legãturã satisfãcãtoare. În aceeasi idee poate fi luatã în discutie si existenta altor relatii si legãturi interpersonale la pacientii schizofreni, despre care se stie cã de obicei prezintã legãturi marginale, minimale cu anturajul sau cu microgrupul social (Jones et al, 2005). Pentru studiul de fatã datele socio-economice sunt oferite indirect de itemi cum ar fi ocupatia prezentã sau nivelul de venituri actual. Proportia importantã de someri identificati în lot s-ar putea corela cu elemente premorbide, prodromale sau cu aparitia manifestãrilor psihopatologice propriu-zise ale bolii (Johnstone et al, 2000). De asemenea apartenenta schizofrenilor la straturi socio-economice defavorizate se poate interpreta si ca o consecintã a faptului cã bolnavii au tendinta de a nu-si finaliza studiile si de a nu-si mai gãsi un loc de muncã dupã declansarea afectiunii.

Vulnerabilitatea psihologicã a fost descrisã prin trãsãturi de personalitate de tip negativ, considerate a avea legãturã cu aspecte regãsite în simptomatologia negativã din schizofrenie (timiditatea, izolarea, introversia, obedienta, apatia, lipsa de continuitate a scopurilor) sau de tip pozitiv (iritabilitate, anxietate, slab control emotional), precum si prin prezenta unor tulburãri de personalitate ca entitãti nosografice (cele mai semnificative fiind personalitatea schizoidã si cea pasivã). În acelasi context au fost incluse si unele manifestãri psihopatologice care au fost identificate la un numãr de pacienti în antecedentele îndepãrtate, fãrã a putea fi legate direct de procesul patologic actual, dar care au fost considerate semnificative: tulburãri de comportament, depresie, tentative suicidare. S-au urmãrit corelatiile dintre diferite aspecte ale manifestãrilor premorbide, care exprimã vulnerabilitatea pentru boalã si clinica debutului si a simptomatologiei schizofreniei. Majoritatea studiilor subliniazã importanta si semnificatia prognosticã pe care o au manifestãrile premorbide si nivelul de adaptare anterior îmbolnãrvirii (Hafner et al, 1994). Astfel ponderea simptomatologiei negative în tabloul clinic al debutului schizofreniei se coreleazã cu intervalul lung de timp dintre aparitia primelor simptome si momentul primei internãri la psihiatrie, care, din considerente pragmatice, rãmâne ca fiind debutul propriu-zis înregistrat. Formele caracterizate prin duratã lungã a simptomatologiei prodromale vor evolua cu predominanta dimensiunii negative si tendintã spre cronicizare. Problema luatã în discutie este aceea a vulnerabilitãtii individuale bio-psiho-sociale în explicarea modelului schizofreniei precum si a markerilor biologici, psihosociali si comportamentali, despre care nu se poate spune cu certitudine cã sunt capabili sã indice cu exactitate riscul pentru schizofrenie a unui individ anume, prin analiza clarã a unor elemente sau modificãri. Modelele care încearcã sã explice interactiunea dintre predispozitia individualã pentru schizofrenie si factorii din mediul înconjurãtor, utilizeazã în general stresul ca pe un concept sub care sunt subsumate elementele patogenice ale mediului, iar în cazul unui individ cu o vulnerabilitate ridicatã, experienta stresantã nu este necesar sã fie prea intensã pentru declansarea unui rãspuns patologic.

Ceea ce s-a constatat (conform tabelului de mai sus), a fost cã o serie de elemente premorbide (traumele organice precoce, anomaliile neurologice minore, încãrcarea psihosomaticã, vulnerabilitatea socialã, manifestãrile psihopatologice vechi, tulburarea de personalitate schizoidã si trãsãturile de personalitate negative: obedienta, apatia, lipsa sentimentului de continuitate a scopurilor, timiditatea, izolarea si introversia) se coreleazã semnificativ statistic (p mai mic de 0,05) cu prezenta, durata si încãrcãtura patologicã, mai ales negativã, a perioadei prodromale din schizofrenie.

Datoritã lipsei de specificitate pentru unele simptome prodromale (depresie, anxietate, functionare deficitarã) si a riscului de rezultate fals-pozitive în identificarea pacientilor cu risc de a dezvolta schizofrenia, unii cercetãtori adoptã ca strategie recunoasterea ca prodromale a formelor cu simptome psihotice atenuate, aflate sub pragul clinic (Yung et al, 1998). Adoptarea acestei strategii are la bazã ideea continuumului psihotic, de la stãri mentale normale, trecând progresiv prin stãri franc psihotice dar tranzitorii si de scurtã duratã, cãtre formele manifeste psihotice din primul episod de schizofrenie. S-a constatat cã existã simptome psihotice care au antecedente atenuate în fazele prodromale, în timp ce alte simptome sunt caracterizate prin fluctuatii. Trasarea unei granite clare este dificilã între personalitatea premorbidã, faza prodromalã si debutul efectiv al schizofreniei, dar personalitatea individului predispus la schizofrenie are adesea trãsãturi de tip negativ, care determinã adaptarea premorbidã, peste care se suprapun, odatã cu instalarea prodromului, simptomele mai mult sau mai putin specific psihotice si/sau negative. Simptomele negative, desi prezente în stadiile precoce sau chiar premorbid, prin nespecificitatea lor si confuziile la care se preteazã cu sindroamele depresive, nu marcheazã suficient de clar si specific faza prodromalã, ci fac mai adesea obiectul observatiilor retrospective „post-factum”.

Simptomele pozitive sunt acelea care puncteazã, uneori tardiv, diagnosticul, putând sã aibã consecinte asupra evolutiei ulterioare, desi nu se poate spune cã acest fapt ar fi fost pânã în prezent dovedit cu certitudine. O problemã în egalã mãsurã conceptualã si metodologicã este aceea de stabilire a momentului debutului în schizofrenie: momentul aparitiei primelor simptome, a primelor manifestãri psihotice sau momentul primei spitalizãri. Orice studiu privind aspecte diagnostice ale schizofreniei are de urmãrit dimensiunea nosologicã – a clasificãrii tulburãrilor, cea fenomenologicã – a identificãrii si descrierii trãsãturilor bolii si cea patogenicã – a abordãrii cauzalitãtii care ar putea separa o tulburare de alta. Analiza datelor sugereazã o întârziere a momentului debutului la sexul feminin fatã de cel masculin, cu diferente semnificative statistic (p mai mic de 0.05), fapt care este concordant cu date din literaturã (Hafner et al, 1994) care sugereazã stabilitatea fenomenului si existenta influentelor de ordin biologic.

În ceea ce priveste analiza tipului de debut, se poate remarca proportia covârsitoare de debuturi lente, insidioase, cu manifestãri prodromale vagi, nespecifice, cu coloraturã negativã: 62,6% din lot au avut astfel de simptome timp de un an sau mai mult, doar 19,1% au prezentat manifestãri prodromale plasate în apropierea internãrii (cu duratã evaluatã sub 3 luni) si doar 6,5% dintre pacienti s-a estimat cã nu au avut simtome prodromale, deci se poate aprecia cã au avut un debut acut, cu fenomenologie psihoticã, floridã. În general tipul de debut insidios se asociazã cu un risc mai mare de cronicizare, fiind de asemenea un factor care influenteazã negativ recunoasterea precoce a maladiei si instituirea tratamentului în timp util. Motivele internãrii pentru pacientii din lot au fost reprezentate mai ales de simptomele psihotice, desi la prima internare o proportie importantã de diagnostice au sugerat simptomatologia nespecificã eventual prodromalã, pentru cã pacientii si familiile acestora tind sã minimalizeze astfel de manifestãri si sã nu le acorde importanta cuvenitã, dar si cei mai multi dintre medicii psihiatri, desi sunt antrenati sã recunoascã si sã accepte astfel de diagnostice, preferã de cele mai multe ori sã subdiagnosticheze schizofrenia la debut – chiar dacã, de cele mai multe ori, în deplinã cunostintã de cauzã, din motive considerate deontologice si sub presiunea socialã, a pacientului si familiei acestuia, care încearcã sã gãseascã explicatii comprehensibile si clarificatoare pentru ceea ce i se înâmplã bolnavului.

Variati factori cu potential stresant au fost luati în consideratie de-a lungul timpului, dar un accent special a rãmas în actualitate, acela al mediului familial ca potentialã sursã de stres cronic (influenta negativã exercitatã de impactul situatiilor existentiale de supraîncãrcare prelungitã în declansarea episoadelor de boalã), dar si familia ca spatiu de functionare a unor patternuri de legãturi, de organizare si de relatii interpersonale patologice (influenta negativã exercitatã de un mediu familial agresiv si invadant), care ar precede debutul schizofreniei si ar perpetua conditia la individul afectat.

Ipoteza cauzalitãtii sociale poate fi abordatã versus ipoteza alunecãrii cãtre straturi sociale inferioare a pacientilor schizofreni, acumularea de evenimente existentiale pare sã preceadã si sã se aglomereze în perioada din vecinãtatea declansãrii simptomatologiei, dar datele de acest fel, desi controversate, par sã nu sustinã ideea conform cãreia primele semne de declin social ar fi mai mult o consecintã a bolii decât un factor precipitant, însã ipoteza nu poate fi înlãturatã cu desãvârsire. În studiul nostru corelatia vulnerabilitãtii sociale cu vârsta de debut sub 25 de ani este semnificativã statistic, cu p=0.04, iar factorul vulnerabilitate socialã se coreleazã invers, cu p=0.004 cu vârsta debutului, conducând la concluzia cã vulnerabilitatea socialã crescutã se asociazã cu debutul precoce al schizofreniei. Nici un factor unic, biologic sau psihosocial, nu poate explica debutul, variatia simptomatologiei si evolutia schizofreniei, procesualitatea morbidã putând fi înteleasã doar prin postularea unei dinamici nonlineare între biologic si realitatea socialã. Rezultatele nu pledeazã pentru un curs uniform si obligatoriu cronic al bolii, determinat de un factor unic de tip organic sau genetic, ci sunt compatibile cu ipoteza factorilor multipli si variabili de naturã biologicã si psihosocialã care influenteazã destul de imprevizibil cursul evolutiei persoanelor prezentând o vulnerabilitate particularã. În ceea ce priveste efectele bolii asupra comportamentului social si relational, se poate spune cã acestea se fac resimtite mai devreme la sexul masculin si antreneazã cu certitudine o disturbare a rolurilor acestuia, fapt care, împreunã cu impactul social mai percutant asupra bãrbatilor si a evolutiei mai severe a bolii în sine, este de asteptat sã conducã la o evolutie socialã mai nefavorabilã comparativ cu femeile. O problemã legatã de debutul schizofreniei, dar în egalã mãsurã de întreaga evolutie a bolii, este aceea a asocierii depresiei. Prezenta semnelor si simptomelor depresive a fost cunoscutã si descrisã încã din vremea lui Kraepelin si Bleuler, ca putând fi asociatã întregului curs al tulburãrii, valoarea si semnificatia lor prognosticã continuând sã suscite discutii si controverse. Depresia în cursul schizofreniei cronice pare a fi un semn nefavorabil, asociat riscului crescut de suicid si recãdere, în timp ce depresia din timpul fazelor acute poate fi asociatã cu prognostic si remisiune favorabile. În acest studiu un loc aparte este atribuit problematicii diagnosticului precoce al schizofreniei, care însã în fazele initiale prodromale, dar si ca debut clinic care sã necesite spitalizarea, este adesea întâlnitã în forme nespecifice, vagi, neconturate, nepsihotice, cel mai frecvent evocând depresia, clinicianul chiar oprindu-se la diagnosticul de depresie din motive deontologice, dar si pentru cã propriu-zis continutul patologiei sugereazã acest diagnostic.

Un alt aspect interesant de urmãrit a fost perioada interepisodicã, din punctul de vedere al duratei, al simptomatologiei reziduale. Astfel s-a putut constata un interval interepisodic de un an sau mai mult de atât la un procent de 71.1% din pacientii lotului, dupã cum se observã în graficele urmãtoare, dar cu proportii foarte diferite între sexe, care, chiar dacã nu au fost semnificative din punct de vedere statistic, datoritã numãrului mai mic de pacienti de sex masculin, totusi aratã o marcatã diferentã de evolutie. La bãrbati fatã de femei duratele interepisodice scurte sunt în mod evident mai numeroase: 33.3% din grupul de bãrbati au avut un nou episod de boalã dupã mai putin de 3 luni, fatã de 11% dintre femei, în timp ce recãderea dupã un an sau mai mult s-a petrecut la 47,6% dintre bãrbati, fatã de 74,6% dintre femei.

Dintre factorii de vulnerabilitate cu care s-au cãutat corelatii pentru durata interepisodicã, au fost semnificative statistic (p=0,02 si p=0,01) acelea cu vulnerabilitatea socialã, care, dupã cum am mai mentionat, a fost consideratã ca fiind descrisã de mai multi itemi, si anume statutul marital, prezenta familiei, existenta unei retele de suport social, adaptarea premorbidã, scolarizarea, toleranta grupului, nivelul economic, prezenta a mai mult de trei esecuri în antecedente în domenii existentiale diverse. Corelatiile intervalului interepisodic cu factorii de vulnerabilitate descrisi anterior pot fi urmãriti în tabelul care urmeazã, constatându-se valori relativ mari pentru indicele R în cazul factorului heredecolateral, al vulnerabilitãtii biologice exprimatã prin traume organice precoce, anomalii neurologice minore, al vulnerabilitãtii psihologice exprimatã prin prezenta trãsãturilor de personalitate schizoidã si pasivã, dar nu pot fi considerate semnificative statistic deoarece valoarea lui p a fost mai mare de 0.05. Singura corelatie semnificativã statistic a fost gãsitã pentru factorul descris de noi ca vulnerabilitate psihosomaticã, cu p=0.01 si R=-0.22, care s-a corelat invers cu durata dintre episoade, adicã încãrcarea factorului psihosomatic precoce s-a asociat cu o duratã mai micã interepisodicã. Folosind itemii (corespunzãtori simptomelor de boalã) prin care am descris dimensiunile (sindroamele) psihopatologice din cursul episoadelor observate, precum si factorii de vulnerabilitate pentru schizofrenie construiti de noi, în conformitate cu datele din literatura de specialitate, am încercat, folosind tehnica regresiei multiple, sã identificãm cele mai puternice corelatii care decurg din rezultatele studiului de fatã. O imperfectiune a aplicãrii acestei metode poate rezulta din faptul cã factorii evaluati, din care unii s-au eliminat în decursul regresiei, nu sunt absolut distincti si separati, existând suprapuneri de simptome. Considerãm totusi interesante rezultatele obtinute, motiv pentru care le prezentãm în cele ce urmeazã.

Pentru dimensiunea negativã, descrisã prin itemii scalei SANS ca sumã de itemi negativi si ca sumã pentru evlauãrile globale, cele mai puternice corelatii s-au stabilit cu 2 factori de vulnerabilitate si anume cu factorul traumã afectivã si cu cel determinat de prezenta antecedentelor heredocolaterale. Aceastã asociere de factori aduce în discutie cauzalitatea geneticã biologicã alãturi de cea psihosocialã pentru una din dimensiunile cele mai importante si mai controversate ale psihozei discordante. Dacã latura etiologicã geneticã este expectabilã pentru sindromul negativ, trauma afectivã trebuie interpretatã cu precautie si numai în contextul de asociere a altor factori de risc. Aceeasi dimensiune negativã, dar exprimatã prin scorul PANSS total la episodul 2 pentru subscala negativã, s-a corelat cel mai bine cu alti doi factori de vulnerabilitate exprimati prin prezenta manifestãrilor pshiopatologice cu mult timp înainte de debutul psihozei si prin prezenta tulburãrilor de personalitate schizoidã si pasivã. Se poate interpreta cã tulburãrile de personalitate evocate, dar în special cea schizoidã, anuntã o schizofrenie cu trãsãturi negative, cu evolutie si prognostic mai severe, cu eventualã tendintã la cronicizare, probabil prin apartenenta la ceea ce a fost definit ca reprezentând spectrul schizofreniei: fie cã este vorba de suprapunerea a douã tulburãri cu elemente comune, care eventual se potenteazã reciproc (tulburarea de personalitate schizoidã si schizofrenia), fie cã este vorba de agravarea treptatã si insidioasã a unei predispozitii pânã la dezvoltarea adevãratei psihoze, totul fiind eventual sustinut de viciile structurale cerebrale cristalizate în procesul de neurodezvoltare. În ceea ce priveste asocierea schizofreniei cu manifestãri psihopatologice vechi si eventual nespecifice, cum ar fi depresia, tulburãri de comportament sau tentative suicidare, situatie care nu este neobisnuitã clinicianului, cea mai la îndemânã interpretare pare sã fie aceea a perioadei prodromale foarte îndelungate, cu manifestãri nespectaculoase sau trecãtoare, care însã descriu debutul insidios, asa-numita schizofrenie latentã, situatie comprehensibilã în contextul sindromului negativ si care, de asemenea, anuntã un prognostic slab pe termen lung.

Dintre corelatiile cele mai atestate în literaturã, am regãsit si noi asocierea vârstei de debut sub 25 de ani cu existenta simptomatologiei negative reziduale, fapt care nu mai necesitã prea multe interpretãri, deoarece este deja unanim admisã corelatia evolutiei cu atât mai severe cu cât debutul schizofreniei se petrece la vârste mai mici. Alte corelatii identificate prin aceastã metodã a regresiei multiple au fost între prezenta efectelor adverse medicamentoase si vulnerabilitatea exprimatã prin manifestãri psihopatologice în antecedentele îndepãrtate sau prin existenta unor tulburãri de personalitate premorbide, adicã personalitatea schizoidã si cea pasivã, precum si între efectele secundare la neuroleptice si vulnerabilitatea exprimatã prin manifestãri psihopatologice în antecedentele îndepãrtate sau prin existenta unor tulburãri de personalitate premorbide, dar si expresia emotionalã crescutã în familie. Aceste din urmã corelatii pot fi interpretate într-un sens mai general, acela cresterii elementelor care sã marcheze un prognostic mai slab în contextul existentei unor factori de vulnerabilitate, atât biologici cât si psihologici.

CONCLUZII

1. Prezenta prodromului a fost identificatã la marea majoritate a pacientilor din lot (93.5%), cu duratã de un an sau mai mult (62.6%), mai ales cu manifestãri de tip negativ (52.5%). 2. Pentru o mare parte din pacientii lotului debutul schizofreniei a fost lent, insidios, cu simptome nespecifice, nepsihotice, nezgomotoase. 3. Evaluarea retrospectivã a etapei prodromale implicã dificultãti de diferentiere între trãsãturi de personalitate din spectrul schizofren si simptome prodromale propriu-zise. 4. Faza prodromalã se caracterizeazã printr-un grup heterogen de simptome, dificil de obiectivat prin metodele pe care le avem la dispozitie. 5. În etapele prodromale sau chiar premorbide, desi are cel mai important impact asupra functionãrii sociale, simptomatologia negativã trece cel mai frecvent neobservatã, conducând la mãrirea intervalului de timp pânã la interventia terapeuticã. 6. Existã o corelatie semnificativã între nivelul adaptãrii premorbide, simptomatologia la debut si evolutia ulterioarã. 7.

Simptomatologia prodromalã negativã este mai frecventã la pacientii de sex masculin, la cei cu debut precoce, la cei singuri, fãrã partener, cu performante scolare scãzute, cu adaptare premorbidã deficitarã si cu antecedente heredocolaterale psihiatrice. 8. Vârsta micã de debut s-a corelat semnificativ cu evolutia mai putin favorabilã atestatã de existenta simptomatologiei reziduale cel mai frecvent de coloraturã negativã. 9. La aproape jumãtate din pacientii lotului (45.3%) au fost prezente antecedente heredo-colaterale psihiatrice pentru schizofrenie sau tulburãri afective, la rude de gradul 1 si/sau 2, ceea ce constituie un argument pentru componenta geneticã a schizofreniei. Datele privind componenta familialã nu au putut fi suficient documentate, datoritã informatiilor reduse oferite de pacienti si de apartinãtorii acestora. 10. Vulnerabilitatea exprimatã prin anomalii cerebrale organice minore traumatice sau de altã naturã, precoce instalate, prezentã la 18% dintre componentii lotului, s-a corelat, fiind astfel consideratã predictivã, cu durata micã interepisodicã, simptomatologia rezidualã, mai ales de coloraturã negativã, severitatea simptomatologiei negative, deficitar-cognitive si dezorganizate, precum si cu prezenta efectelor adverse la neuroleptice. 11. În antecedentele pacientilor cu schizofrenie cel mai frecvent au fost identificate tulburãrile de personalitate schizoidã (12.9%) si pasivã (7.9%). 12. Trãsãturile de personalitate schizoidã cuprinzând: obedientã, apatie, izolare socialã, introversie, timiditate, lipsa de continuitate a scopurilor, au fost identificate la mai mult de jumãtate din componentii lotului înaintea debutului psihotic, în etapa consideratã premorbidã. 13. Dimensiunea negativã evaluatã prin scale clinice s-a corelat cu prezenta antecedentelor heredo-colaterale pentru schizofrenie si boalã afectivã, precum si cu existenta tulburãrii de personalitate schizoidã în etapa premorbidã.

BIBLIOGRAFIE

1. Addington J: The diagnosis and assessment of individuals prodromal for schizophrenic psychosis. CNS Spectrums 2004; 9; 8: 588- 594.
2. Cannon M, Jones PB, Murray RM: Obstetric complications and schizophrenia: Historical and meta-analysis review. Am J Psychiatry 2002; 159(7): 1080-1092.
3. Cornblatt BA, Lencz T, Kane JM: Treatment of schizophrenia prodrome: is it presently ethical? Schizophr Res 2001; 51: 31-38.
4. Cornblatt BA, Keilp JG. Impaired attention, genetics and the pathophysiology of schizophrenia. Schizophr Bull 1994; 20: 31-46.
5. Crow TJ: Schizophrenia as the price that Homo sapiens pays for language: a resolution of the central paradox in the origine of species. Brain Res Reviews 2000; 31: 118-129.
6. Cuesta MJ, Perlata V, Caro F: Premorbid Personality in Psychosis. Schizophr Bull 1999; 25 (4): 801-811.
7. Davidson M, Weiser M: Prodromal schizophrenia: the dilema of prediction and early intervention. CNS Spectrums 2004; 9; 8: 578.
8. Dazzan P, Murray RM: Neurological soft signs in first episod psychosis. A sistematic review. Br J Psychiatry 2002; 181: 50-57.
9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text revision. Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. Washington DC. 2000: 308-314.
10. Gschwandtner U, Aston J, Borgwardt S, Drewe M et al: Neuropsy hological and neurophysiological findings in individuals suspected to be at risk for schizophrenia: a preliminary results from the Basel early detection of psychosis study – Fruherkennung von Psychosen (FEPSY). Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 152-155.
11. Hafner H, Maurer K, Loffler W, Fatkenheuer B, Riecher- Rossler A: The epidemiology of early schizophrenia. Influence of age and gender on onset and early course. Br J Psychiatry Suppl 1994; 23. 29-38.
12. Ho BC, Andreasen NC, Nopoulos P, Arndt S et al: Progressive structural brain abnormalities and their relationship to clinical outcome – a longitudinal MRI study early in schizophrenia. Arch Gen Psychiatr 2003; 60: 585.
13. Johnstone EC, Abukmeil SS, Byrne M et al: Edinburgh high risk study – findings after four years: demographic, attainment and psychopathological issues. Schizophr Res 2000; 46: 1-15.
14. Jones PB, Murray KG, Koponen H, Tienari P et al: Predictors of schizophrenia – a review. Br Med Bull 2005; 73(1): 1-15.
15. Keshavan MS, Sanders R, Sweeney JA, Diwadkar VA et al: Diagnostic specificity and neuroanatomical abnormalities in firstepisod psychosis. Am J Psychiatry 2003; 160: 1298-1304.
16. McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins DO, Addington J: A randomized double blind clinical trial of olanzapine vs. Placebo in patients at risk for being prodromally symptomatic for psychosis. I Study rationale and design. Schizophr Res 2003; 61:7-18.
17. McGorry PD, Edwards J, Mihalopulos C, Harrigan SM: An evolving system of early detection and optimal management. Schizophr Bull 1996; 22: 305.
18. Miller TJ, McGlashan TH, Rosen JL, Somjee L, Markovitch P: Prospective diagnosis of prodrome for schizophrenia: Preliminary evidence of interrater reliability and predictive validity using operational criteria and a structured intereview. Am J Psychiatry 2002; 159: 863-865.
19. Perkins DO, Lieberman J, Jarskog LF, Graham K, Kazmer J, Lieberman JA: Characterizing and dating the onset of symptoms in psychotic illness: the Symptom Onset in Schizophrenia (SOS) inventory. Schizophr Res 2000; 44: 1-10.
20. Tsuang MT, Stone WS, Faraone SV: Toward reformulating the diagnosis of schizophrenia. Am J Psychiatry 2000; 157: 1041- 1050.
21. Yung AR, McGorry PD: The prodromal phase of first-episod psychosis: Past and curent conceptualizations. Schizophr Bull 1996,
22. Yung AR, Phillips LJ, McGorry PD, McFarlane CA et al: Prediction of psychosis. A step towards indicated prevention of schizophrenia. Br J Psychiatry suppl 1998; 33: 14-20. ***