Categorii

Editii

ASPECTE CLINICE ALE DEPRESIEI SI ANXIETATII IN POLIARTRITA REUMATOIDA - Antonela NICOARA

Antonela NICOARA*

INTRODUCERE:

Poliartrita reumatoida este o boala sistemica, cronica, avand o etiologie necunoscuta. Desi poate avea numeroase manifestari sistemice, trasatura caracteristica a acestei afectiuni e reprezentata de sinovita inflamatorie persistenta, adesea implicand articulatii periferice cu o distributie simetrica, ce are drept consecinte distrugerea cartilajului articular si producerea de eroziuni osoase cu deformarea consecutiva a articulatiilor.
Un numar din ce in ce mai mare de cercetari, confirma faptul ca poliartrita reumatoida este asociata cu depresia, astfel, pacientii cu poliartrita reumatoida fiind de aproximativ doua ori mai predispusi sa sufere de depresie decat persoanele din populatia generala. Depresia din aceasta afectiune nu este numai o povara in plus pentru pacient, ci ea interactioneaza cu modul in care pacientul isi percepe afectiunea somatica si se adapteaza la ea. Mai putin studiate decat depresia in raport cu poliartrita reumatoida, tulburarile anxioase apar si ele cu o incidenta crescuta la acesti pacienti. Ele ridica probleme semnificative pentru bolnavi, si trebuie diferentiate de reactiile tranzitorii de adaptare la boala.
Valorile incidentei depresiei in poliartrita reumatoida au variat in diferite studii intre 30% (cel mai adesea) si 70%, aceasta variabilitate datorandu-se diferentelor in definirea depresiei, precum si diferentelor intre populatiile studiate. Frank si colab. (1988) au realizat unul din putinele studii folosind criteriile operationale pentru depresia din contextul poliartritei reumatoide. Folosind interviul structurat a gasit o prevalenta a episodului depresiv major de 17%, un procent mult mai mare, 41% intrunind criteriile pentru distimie. Aceste categorii diagnostice nu se exclud reciproc, aproape toti pacientii cu episod depresiv major intrunind criteriile si pentru distimie, asa numita depresie dubla. in ansamblu, 42% din grupul studiat prezenta depresie, fie sub forma uneia din categoriile diagnostice, fie a ambelor. Alte studii (el-Miedany YM, el- Rasheed AH, 2002) au gasit o incidenta a depresiei la pacientii poliartritici de 66,2%, insa fara sa diferentieze diferite entitati nosografice. Suarez-Mendoza si colab (1997) au gasit ca 37% din poliartritici prezinta distimie, 15% din acestia intrunind si criteriile pentru episodul depresiv major. Cu toate ca exista diferente mari intre valorile incidentei depresiei estimate in diferitele cercetari, majoritatea studiilor sunt de acord in ceea ce priveste faptul ca depresia este mult mai frecventa la pacientii cu poliartrita reumatoida decat in populatia generala.
Studiata intr-o masura mai mica decat depresia, anxietatea a fost gasita de asemenea ca avand o incidenta mai mare la pacientii poliartritici decat in populatia generala, unii autori fiind de parere ca tulburarile anxioase sunt chiar mai frecvente decat depresia la acesti pacienti. Astfel, el-Miedany si colab (2002), au gasit tulburari anxioase la 70% din pacientii cu poliartrita reumatoida studiati, in timp ce Ulanova si colab (2000) au gasit ca 95% din pacientii studiati prezentau tulburari anxioase, responsabile de tulburarile vegetative din aceasta afectiune. in niciunul din aceste studii insa nu sunt folosite criteriile moderne de clasificare a tulburarilor anxioase, ceea ce poate da nastere la discutii in ceea ce priveste acuratetea determinarii incidentei reale a tulburarilor anxioase in poliartrita reumatoida.

OBIECTIVE

Studiul de fata isi propune sa evalueze frecventa depresiei si anxietatii la pacientii cu poliartrita reumatoida, precum si incadrarea lor nosografica dupa criterii moderne de clasificare. Am pornit de la ipoteza ca depresia si anxietatea se intalnesc intr-o mai mare masura in poliartrita reumatoida decat in alte afectiuni cronice, ipoteza pe care am testat-o comparativ cu lotul martor alcatuit din pacienti suferind de boala artrozica, o alta afectiune somatica ce implica durere cronica si deficit functional.
in al doilea rand, am urmarit in ce masura depresia si anxietatea coreleaza cu mai multe variabile cum ar fi varsta, durata bolii, numarul de exacerbari, stadiul evolutiv.

MATERIAL SI METODA

Loturi
Lotul studiat a fost alcatuit din 56 pacienti diagnosticati cu poliartrita reumatoida, examinati pe parcursul internarii in Sectia de Balneofizioterapie a Spitalului de Recuperare Cluj (30 cazuri), Sectia de Reumatologie a Clinicii Medicala II (18 cazuri) si Sectiile de Interne si Recuperare a Spitalului Municipal Dej (8 pacienti). Pacientii au fost examinati de catre un medic reumatolog sau balneofizioterapeut, care a stabilit diagnosticul de poliartrita reumatoida conform criteriilor A.R.A. De asemenea, au fost examinati de catre un psihiatru si s-a aplicat la fiecare o baterie de teste psihologice.
Caracteristicile lotului:

• femei - 56
• varsta medie - 52,25 ani (s = 8,52, cuprinsa intre 37 si 67 ani)
• vechimea medie a bolii - 10, 928 ani (o = 6.409, cuprinsa inre 3 si 24 ani)
• numar mediu de acutizari - 11,803 (o = 6,436, cuprins intre 3 si 20)
• seropozitivitate - 75% (42 pacienti)
• stadiul evolutiv
  • stadiul 1 - 16,07%
  • stadiul 2 - 21,43%
  • stadiul 3 - 25%
  • stadiul 4 - 37,5%

Lotul martor a fost alcatuit din 52 pacienti prezentand diagnosticul de boala artrozica, cu diferite local izari: coxartroza (38,46%), gonartroza (32,69%), alte localizari (28,85%), internati pe Sectia de Balneofizioterapie a Spitalului de Recuperare Cluj (42 pac.) si pe Sectia de Reumatologie a Clinicii Medicala II Cluj (10 pac.). Pacientii au fost examinati de catre un medic reumatolog s-au balneofizioterapeut care a stabilit diagnosticul de boala artrozica, si de catre un psihiatru, aplicandu-se aceeasi baterie de teste ca in cazul lotului experimental.
Caracteristicile lotului martor:

• femei - 52
• varsta medie - 57,266 ani (o = 9.002, cuprinsa intre 32 si 73 ani)
• vechimea medie a bolii - 9,269 ani (o = 6,513, cuprinsa intre 2 si 25 ani)
• numar mediu de exacerbari - 8,153 (o = 5,46, cuprins intre 2 si 20)

Evaluari
Diagnosticul bolii somatice a fost pus de catre medicul reumatolog sau balneofizioterapeut, conform criteriilor A.R.A de diagnostic.
Diagnosticul psihiatric a fost pus de catre psihiatru, in urma interviului clinic si anamnezei.
S-au administrat scale clinice si chestionare de evaluare cum sunt:

• Beck Depression Inventory (B.D.I.) pentru evaluarea depresiei,
• State Trait Anxiety Inventory (Spilberger), pentru evaluarea anxietatii

Analiza datelor
Pentru testarea ipotezei conform careia tulburarile psihice apar intr-o masura mai mare la pacientii cu poliartrita reumatoida decat in alte afectiuni cronice, s- a realizat un studiu de comparatie intre cele doua loturi de pacienti: semnificatia diferentei intre medii si semnificatia diferentei intre frecvente.
Pentru a studia intrerelatia dintre diferitele variabile studiate s-a realizat un studiu de corelatie. Pentru toate analizele s-a ales nivelul de semnificatie p = 0.05
Rezultate:
in tabelul 1. sunt inregistrate rezultatele obtinute de cele doua grupuri de pacienti la BDI. Media scorurilor BDI la pacientii cu poliartrita reumatoida a fost 29,53 (o = 13,72), corespunzand depresiei moderate. Se constata o diferenta marcata fata de valorile depresiei la lotul de control, la care media scorurilor a fost 14,38 (o = 8,339) corespunzatoare depresiei borderline (la limita dintre absenta depresiei si depresia usoara). Calculand criteriul z, am obtinut p < 0.01, ceea ce inseamna ca diferenta este net semnificativa intre cele doua grupuri. Asa cum se constata din tabel, 69,65% din pacienti cu poliartrita reumatoida prezinta depresie moderata si severa, in timp ce doar 12,5% nu sunt deprimati de loc, spre deosebire de lotul martor, in care 65,38% din pacienti nu prezentau depresie, si doar 15.39% prezentau depresie moderata sau severa. Aceste date confirma ipoteza legaturii dintre poliartrita reumatoida si depresie. (Tabel 1.)

TABEL 1
Interviul clinic confirma datele obtinute prin administrarea BDI. Astfel am constatat la 15 pacienti (26,78%) din lotul de poliartritici prezenta unui episod depresiv major in momentul examinarii, in 7 cazuri de intensitate severa, si in 8 cazuri de intensitate moderata. Concomitent, 24 pacienti intruneau criteriile pentru distimie. Toti pacientii cu episod depresiv major prezentau si criteriile pentru distimie, in total 39 pacienti (69,65%) intrunind criteriile de diagnostic ale acestei entitati clinice.
La lotul martor, in urma interviului clinic am constatat 2 cazuri (3,85%) de episod depresiv major, pacienti care prezentau antecedente de tulburare depresiva recurenta, si 7 cazuri (13,46%) care intruneau criteriile pentru distimie.
Cautand explicatia pentru diferentele in frecventa depresiei constante intre interviul clinic si scorurile BDI, am constatat ca scorurile pentru depresia usoara (valori intre 15 si 20) s-au datorat itemilor din Beck Depresion Inventory care se refera la manifestarile somatice ale depresiei, si care reprezinta si simptome ale poliartritei reumatoide.
Itemi pe care i-am gasit responsabili de supraevaluare a depresiei la pacientii poliartritici sunt:

• itemul 15, care exprima insuficient de limpede lipsa de motivatie din depresie, putand fi interpretat eronat ca referindu-se la astenie (caracteristica poliartritei reumatoide);
• itemul 17, care se refera la fatigabilitate, simptom comun in depresie si poliartrita;
• itemul 20, referitor la preocuparile legate de starea de sanatate, consecinta fireasca a unei suferinte cronice disabilitante;

in tabelul 2. sunt inregistrate rezultatele obtinute la scalele de evaluare a anxietatii de catre pacientii celor doua loturi. Media scorurilor inregistrate de pacientii studiati la STAI-X1 este de 51,82 (s = 11,41) spre deosebire de media scorurilor la lotul martor care este 35,07 (o = 6,77), intre cele doua grupuri existand diferente semnificative statistic la un prag de semnificatie p < 0,01. De asemenea media scorurilor STAI-X1 la pacientii poliartritici este semnificativ mai mare decat etalonul orientativ, media din populatia generala 41,39 (s = 8,3).
in ceea ce priveste scorurile obtinute la scala STAI-X2, o scala cu fidelitatea mult mai ridicata decat a scalei STAI-X1, la grupul de pacienti poliartritici am constatat o medie a scorurilor de 57,78 (o = 6,68), in timp ce la lotul martor am gasit media scorurilor de 47,46 (o = 9,46), diferenta semnificativa la pragul de semnificatie p < 0,01.
In cazul scorurilor la scala STAI-X2, si lotul martor a obtinut valori mai ridicate decat etalonul orientativ din populatia generala: media 42.11 (s = 7.04), ceea ce sugereaza ca anxietatea este intr-o mai mare masura corelata cu afectiunea cronica in general decat depresia, care ar fi mai frecvent asociata poliartritei reumatoide.

Tabel 2
Din punct de vedere nosografic, am considerat in urma interviului clinic, ca anxietatea constatata la pacientii din grupul studiat poate fi incadrata in urmatoarele entitati:

• tulburare de panica fara agorafobie, 2 cazuri (3,57%), care corespunde prevalentei pe viata la aceste tulburari (Weissman, 1994)
• agorafobie, 5 cazuri (8, 92%), un procent mai ridicat decat in populatia generala (5,3%), in 4 cazuri asociata cu distimia
• anxietate generalizata, 8 cazuri (14,28%), un procent mult mai ridicat decat prevalenta pe viata a acestei tulburari in populatia generala; in 4 cazuri asociata cu distimia.
• simptom asociat depresiei, 31 cazuri (55,35%)

Prin studiu de corelatie, s-a incercat stabilirea unor posibile influente ale unor variabile independente cum sunt varsta, vechimea bolii, numarul de exacerbari si stadiul evolutiv asupra depresiei si anxietatii. Rezultatele au fost urmatoarele:

• depresia:
  • nu prezinta o corelatie semnificativa cu varsta (r = 0,02)
  • prezinta o corelatie pozitiva puternica cu vechimea bolii (r = 0,69)
  • prezinta corelatie pozitiva semnificativa cu numarul de acutizari (r = 0,54) la un prag de semnificatie p < 0.01
  • nu se coreleaza semnificativ cu stadiul evolutiv al bolii (r = 0.09)
• anxietatea:
  • ca stare:
    • nu coreleaza cu varsta (r = 0,02), cu numarul de acutizari (r = 0,22) si cu stadiul evolutiv (r = 0,04)
    • coreleaza moderat cu vechimea bolii (r = 0,39)
  • ca trasatura:
    • nu coreleaza cu varsta (r = -0,1) si cu stadiul evolutiv (r = 0,091)
    • coreleaza mai puternic decat anxietatea ca stare cu vechimea bolii (r = 0,51)
    • coreleaza moderat cu numarul de acutizari (r = 0.39)

Valorile extreme ale BDI inregistrate in fiecare stadiu de boala sugereaza ca relatia intre depresie si stadiul bolii nu este una liniara (tabel 3.)
Tabel 3

DISCUTII:

Rezultatele acestui studiu confirma ipoteza conform careia exista o legatura intre poliartrita reumatoida si tulburarile afective. in acest studiu, frecventa constatata a depresiei si anxietatii este in concordanta cu valorile obtinute in alte studii care au urmarit aceasta relatie. Valorile obtinute in acest studiu sunt ceva mai ridicate decat cele obtinute de Frank si colab. (1988) si Suarez-Mendoza si colab (1997), chiar dupa ce am facut corectia scorurilor BDI (tinand cont de itemii referitori la acuzele somatice) si am corelat rezultatele acestuia cu interviul clinic, insa sunt similare cu alte cercetari cum sunt ale lui el-Miedany, YM (2002). Datele sustin stransa legatura intre depresie, anxietate si poliartrita reumatoida.

Alegand ca lot de control un grup de pacienti suferind de boala artrozica, am dorit sa testez teoriile conform carora ar exista un pattern psihologic comun tuturor bolilor cronice, depresia, anxietatea, anumite trasaturi de personalitate fiind o consecinta a suferintei cronice diabilitante. Rezultatele pe care le-am obtinut nu au confirmat aceasta ipoteza, intrucat desi in ambele afectiuni apare durerea cronica, este prezent deficitul functional al articulatiilor afectate, ambele conduc la deformari articulare si anchiloze, am constatat diferente semnificative intre cele doua grupuri in ceea ce priveste variabilele urmarite. Astfel prezenta tulburarilor afective a fost constatata la 69,65% din pacientii cu poliartrita reumatoida, in timp ce la cei cu boala artrozica apareau doar in 15,39% din cazuri, date care contrazic rezultatele lui Murphy, S. (1998) ce afirma ca afectiunile psihiatrice apar in poliartrita reumatoida cu o frecventa similara cu cea din alte afectiuni somatice.

Urmarind frecventa anxietatii la cele doua grupuri studiate, am constatat diferente semnificative, 92,86% din pacientii poliartritici prezentau nivele ridicate de anxietate, spre deosebire de lotul martor la cere anxietatea aparea la 67,3% cazuri. Cu toate acestea ambele grupuri prezentau nivele psihopatologice ale anxietatii, valorile medii ale acesteia fiind mult mai ridicate decat in populatia generala. tinand cont de acest fapt, am ajuns la concluzia ca anxietatea este intr-o masura mult mai mare corelata cu afectiunile cronice in general, posibil legata de perceperea negativa a consecintelor de durata a bolii, decat depresia, care ar fi mai caracteristica pentru poliartrita reumatoida.

Depresia coreleaza cel mai puternic cu vechimea bolii, apoi cu numarul de acutizari. Nu am constatat o corelatie semnificativa intre depresie si stadiul evolutiv. Anxietatea este cel mai puternic corelata cu vechimea bolii, si moderat cu numarul de acutizari. Nu s-a gasit corelatie semnificativa intre anxietate si stadiul evolutiv.

Intre studiile care sugereaza o relativa independenta intre statusul psihologic si severitatea artritei, McFarlane si Brooks nu au gasit nici o relatie semnificativa intre simptomele psihiatrice si masuratorile activitatii bolii. intr-un alt studiu, Frank si colab. nu au gasit nici o relatie semnificativa intre depresie si indicatorii uzuali ai activitatii sau severitatii bolii. Rezultatele studiului de fata sunt in concordanta cu aceste cercetari, intrucat a esuat in a stabili o legatura atat intre depresie si variabilele clinice obiective (stadiul evolutiv, si deficitul functional obiectiv) cat si intre anxietate si acestea.

Spre deosebire de rezultatele acestui studiu, Crosby indica o corelatie pozitiva intre activitatea bolii si scorurile de depresie si anxietate. Arango face oarecum o corectie la aceasta afirmatie, constatand ca aceasta corelatie este pozitiva doar la pacientii care relateaza numeroase probleme cotidiene. Aceasta ar putea fi explicatia pentru urmatoarea constatare, si anume ca desi stadiul evolutiv al bolii nu pare sa aiba o importanta in aparitia depresiei si anxietatii la pacientii poliartritici, un factor care interfereaza semnificativ cu depresia si anxietatea este vechimea bolii. O boala cronica de durata creeaza o multime de probleme socioeconomice si familiale care afecteaza viata pacientului. Astfel de probleme sunt pierderea locului de munca, adesea pensionarea de invaliditate care duce la aparitia dificultatilor financiare, cu atat mai mult cu cat boala cronica necesita un tratament de durata, adesea costisitor pentru pacient, internari repetate si eventual cure balneare care cresc costul acestei afectiuni. Pe de alta parte, limitarea mobilitatii, lipsa unui loc de munca au drept consecinte izolarea, pierderea retelei de suport social, singuratatea, toate avand consecinte asupra starii de bine psihologic. Totodata, prezenta unui bolnav cronic in familie ii afecteaza si pe ceilalti membri, prin solicitarile suplimentare la care acestia sunt expusi, ceea ce poate duce la aparitia relatiilor tensionate, dizarmonice, singuratate emotionala, cu impact negativ asupra starii psihice. Toti acesti factori ar putea contribui la explicarea corelatiei dintre depresie si vechimea bolii.

Desigur ca o problema atat de complexa cum este relatia dintre boala, trairea bolii de catre persoana in suferinta si emotii, necesita o abordare mult mai complexa decat cea pe care o presupune limitele unei astfel de cercetari. Conform modelului biopsihosocial, fiecare boala, precum si modul in care ea este traita de catre bolnav, este rezultatul interactiunii dintre numerosi factori determinanti, somatici dar si psihologici si sociali. Analizarea cazurilor individuale poate sustine nu numai ipoteza ca depresia este un factor precipitant pentru aparitia poliartritei, si contribuie ulterior la inrautatirea starii somatice, dar si ipoteza ca tulburarile psihice apar ulterior in evolutia bolii cronice ca o consecinta a suferintei cronice.

CONCLUZII

1. Frecventa cu care apar tulburarile psihice in poliartrita reumatoida este mult mai mare decat in populatia generala, dar si decat frecventa cu care ele apar in alte afectiuni cronice, motiv pentru care merita acordata o atentie speciala aspectelor psihologice ale acestor pacienti.
2. Cele mai frecvente tulburari psihice constatate la pacientii poliartritici sunt distimia, episodul depresiv major, tulburarea de anxietate generalizata si agorafobia.
3. Depresia si anxietatea contribuie intr-o mare masura la aparitia si agravarea disabilitatii din aceasta afectiune, alaturi de variabilele clinice ale bolii.
4. Datorita prezentei frecvente a tulburarilor psihice si problemelor psihologice la pacientii poliartritici, este necesara o abordare terapeutica multidisciplinara, in care interventia psihosociala si abordarea psihofarmacologica (acolo unde ea este necesara) sa isi gaseasca locul alaturi de tratamentul farmacologic si fizioterapeutic clasic al acestei afectiuni.

BIBLIOGRAFIE:

1. Anderson KO, Bradley LA, Turner RA, Agudelo CA, Pisko EJ, Salley AN Jr, Fletcher KE. Observation of pain behavior in rheumatoid arthritis patients during physical examination. Relationship to disease activity and psychological variables. Arthritis Care Res 1992 Mar;5(1):49-56
2. Arango MA, Cano PO. A potential moderating role of stress in the association of disease activity and psychological status among patients with rheumatoid arthritis. Psychol Rep 1998 Aug;83(1):147-57
3. Barlow JH, Cullen LA, Rowe IF. Comparison of knowledge and psychological well-being between patients with a short disease duration (< or = 1 year) and patients with more established rheumatoid arthritis (> or = 10 years duration). Patient Educ Couns 1999 Nov;38(3):195-203
4. Bishop D, Green A, Cantor S, Torresin W. Depression, anxiety and rheumatoid arthritis activity. Clin Exp Rheumatol 1987 Apr-Jun;5(2):147-50
5. Chandarana PC, Eals M, Steingart AB, Bellamy N, Allen S. The detection of psychiatric morbidity and associated factors in patients with rheumatoid arthritis. Can J Psychiatry 1987 Jun;32(5):356-61
6. Crosby LJ. Stress factors, emotional stress and rheumatoid arthritis disease activity. J Adv Nurs 1988 Jul;13(4):452-61
7. Dickens C, McGowan L, Clark-Carter D, Creed F. Depression in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature with meta-analysis. Psychosom Med 2002 Jan-Feb;64(1):52-60
8. Eberhardt K, Larsson BM, Nived K. Psychological reactions in patients with early rheumatoid arthritis. Patient Educ Couns 1993 May;20(2-3):93-100
9. El-Miedany YM, el-Rasheed AH. Is anxiety a more common disorder than depression in rheumatoid arthritis? Joint Bone Spine 2002 May;69(3):300-6
10. Evers AW, Kraaimaat FW, Van Riel PL, Bijlsma JW. Cognitive, behavioral and physiological reactivity to pain as a predictor of long-term pain in rheumatoid arthritis patients. Pain 2001 Aug;93(2):139-46
11. Ferguson RJ, Ahles TA. Private body consciousness, anxiety and pain symptom reports of chronic pain patients. Behav Res Ther 1998 May;36(5):527-35
12. Fifield J, McQuillan J, Tennen H, Sheehan TJ, Reisine S, Hesselbrock V, Rothfield N. History of affective disorder and the temporal trajectory of fatigue in rheumatoid arthritis. Ann Behav Med 2001 Winter;23(1):34-41
13. Hawley DJ, Wolfe F. Anxiety and depression in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study of 400 patients. J Rheumatol 1988 Jun;15(6):932-41
14. Mangelli L, Gribbin N, Buchi S, Allard S, Sensky T Psychological well-being in rheumatoid arthritis: relationship to "disease" variables and affective disturbance. Psychother Psychosom 2002 Mar-Apr;71(2):112-6
15. McFarlane AC, Brooks PM. An analysis of the relation- ship between psychological morbidity and disease activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1988 Jun;15(6):926-31
16. Murphy S, Creed F, Jayson MI. Psychiatric disorder and illness behaviour in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1988 Oct;27(5):357-63
17. Murphy H, Dickens C, Creed F, Bernstein R. Depression, illness perception and coping in rheumatoid arthritis. J Psychosom Res 1999 Feb;46(2):155-64

18. Nicassio PM, Wallston KA, Callahan LF, Herbert M, Pincus T. The measurement of helplessness in rheumatoid arthritis. The development of the arthritis helplessness index. J Rheumatol 1985 Jun;12(3):462-7
19. Parker J, Smarr K, Anderson S, Hewett J, Walker S, Bridges A, Caldwell W. Relationship of changes in helplessness and depression to disease activity in rheumatoid arthritis.J Rheumatol 1992 Dec;19(12):1901-5
20. Penninx BW, Beekman AT, Ormel J, Kriegsman DM, Boeke AJ, van Eijk JT, Deeg DJ. Psychological status among elderly people with chronic diseases: does type of disease play a part? J Psychosom Res 1996 May;40(5):521-34
21. Pincus T, Griffith J, Pearce S, Isenberg D. Prevalence of self-reported depression in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996 Sep;35(9):879-83
22. Radanov BP, Schwarz HA, Frost SA. Determination of future health status expectation in rheumatoid arthritis. J Psychosom Res 1997 Apr;42(4):403-6
23. Smedstad LM, Moum T, Vaglum P, Kvien TK. The impact of early rheumatoid arthritis on psychological distress. A comparison between 238 patients with RA and 116 matched controls. Scand J Rheumatol 1996;25(6):377-82
24. Smedstad LM, Vaglum P, Moum T, Kvien TK. The rela- tionship between psychological distress and traditional clinical variables: a 2 year prospective study of 216 patients with early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997 Dec;36(12):1304-11
25. Soderlin MK, Hakala M, Nieminen P. Anxiety and depression in a community-based rheumatoid arthritis population. Scand J Rheumatol 2000;29(3):177-83
26. Suarez-Mendoza AA, Cardiel MH, Caballero-Uribe CV, Ortega-Soto HA, Marquez-Marin M. Measurement of depression in Mexican patients with rheumatoid arthritis: validity of the Beck Depression Inventory. Arthritis Care Res 1997 Jun;10(3):194-9
27. Taal E, Rasker JJ, Timmers CJ. Measures of physical function and emotional well being for young adults with arthritis. J Rheumatol 1997 May;24(5):994-7
28. Takeda T, Morimoto N, Kinukawa N, Nagamine R, Shutou T, Tashiro N. Factors affecting depression and anxiety in female Japanese patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2000 Nov-Dec;18(6):735-8
29. Ulanova EA. [Quality of life in anxiety disorders in patients with rheumatoid arthritis] Klin Med (Mosk) 2001;79(1):47- 50
30. Ulanova EA, Grigorâiev IV, Novikova IA. [Anxiety disorders as psychological personality characteristics in patients with rheumatoid arthritis] Ter Arkh 2000;72(12):41-3
31. Van der Heide A, Jacobs JW, van Albada-Kuipers GA, Kraaimaat FW, Geenen R, Bijlsma JW. Physical disability and psychological well being in recent onset rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1994 Jan;21(1):28-32
32. Wolfe F, Hawley DJ, Wilson K. The prevalence and meaning of fatigue in rheumatic disease. J Rheumatol 1996 Aug;23(8):1407-17
33. Wolfe F, Skevington SM. Measuring the epidemiology of distress: the rheumatology distress index. J Rheumatol 2000 Aug;27(8):2000-9


***