Categorii

Editii

CAI DE ACCES LA SERVICIILE PSIHIATRICE DIN ROMANIA

Adriana MIHAI*, Diana IOSUB**,Andreea SZALONTAY ***

INTRODUCERE

Functionabilitatea sistemului de sanatate publica depinde si de caile de acces la serviciile psihiatrice disponibile. De aceea efectuarea unor studii ce pun in evidenta caile de acces sunt utile atat pentru planificarea serviciilor psihiatrice, cat si pentru perfectionarea metodelor de instruire a cadrelor medicale. Cunoasterea mecanismele de trimitere in si din alte sectoare ale serviciilor de sanatate sau de asistenta sociala se dovedeste utila managementul sistemului de sanatate publica.

Grupul E-EPSI (Eastern European Psychiatric Scientific Initiative) utilizand metodologia recomandata si utilizata de OMS in "WHO Study of Pathways to Care" (Gater et al, 1991) a initiat un amplu studiu european multicentric (Gater et al., 2004) referitor la evidentierea cailor de acces, din care face parte si studiul de fata.

Scopul studiului este acela de a colecta date despre caile de acces la serviciile psihiatrice, date pe care forurile competente sa le utilizeze in organizarea serviciilor de sanatate mintala si sa formuleze recomandari pentru instruirea postuniversitara a medicilor de diferite specialitati, in special a medicilor de familie.

METODA

La acest studiu au participat trei centre universitare din Romania: Bucuresti, Iasi si Tg. Mures, fiind inrolati 150 de pacienti. Studiul s-a desfasurat simultan in cele trei centre in perioada februarie - mai 2003. Toti pacientii nou trimisi la aceste servicii de psihiatrie, daca au acceptat participarea la acest studiu, au fost inclusi pana la atingerea numarului tinta de 50 de pacienti per centru. "Pacient nou trimis" a fost considerat pacientul care nu a apelat la servicii de sanatate mintala in anul anterior studiului.

Pacientii acceptati in studiu au fost intervievati pe baza "Formularului de includere", recomandat de OMS (Gater et al, 1991), tradus in limba romana. Psihiatrul care consulta pacientul completeaza chestionarul, care dureaza 5-10 minute. Acesta ne ofera informatii despre caracteristicile socio "demografice ale pacientului, precum si despre alte incercari terapeutice utilizate inainte de a fi consultat in serviciul de sanatate mintala respectiv. Profesia fiecarei persoane implicate in ruta terapeutica, durata perioadei parcurse de la aparitia simptomelor pana la fiecare consultatie, cel mai important simptom al tabloului clinic prezentat, tratamentul oferit si perioada de timp necesara accesului la serviciile respective au fost inregistrate si comparate cu alte studii internationale asemanatoare. (Gater et al, 1991; Vazquez-Barquero et al, 1993; Kilic et al, 1994; Gureje et el, 1995; Patel et al, 1997; Razali et al, 2000; Linden et al, 2003), Diagnosticul psihiatric conform ICD-10 a fost pus de un psihiatru la includerea in studiu. (WHO, 1992)

"Caile de acces" urmate de pacientii din fiecare centru universitar evaluat au fost combinate si s-a efectuat o diagrama ce reprezinta rutele urmate de pacienti in decursul demersului efectuat pentru rezolvarea problemei lor de sanatate mintala. Au fost evaluate procentul pacientilor care a urmat fiecare ruta in parte precum si durata intervalului de timp de la debutul afectiunii psihice si pana la accesul intr-un serviciu psihiatric. intarzierea in diagnosticare si in instituirea a tratamentului de specialitate a fost analizata comparativ in functie de diagnostic si simptomele prezentate. Analiza statistica a fost efectuata utilizand SPSS 2003.

REZULTATE

in fiecare centru au fost colectate datele de la 50 de "noi pacienti" consecutivi. Lotul studiat are 55,33% femei, si o varsta medie de 41 de ani, cu predominanta varstei mai tinere la Iasi (35 de ani). Cel mai frecvent statut marital a fost cel de "necasatorit" la Iasi si Bucuresti (42 respectiv 46%). in Bucuresti majoritatea pacientilor s-au situat sub media nivelului social (70%). (vezi tabel1.)
Cele mai frecvente diagnostice in toate cele trei centre combinate au fost tulburarile afective si cele cauzate de consumul de substante psihoactive fiecare cu cate 21%, urmate de schizofrenie cu 20% si alte tulburari psihotice 15%. Distributia finala nu reflecta situatia din nici unul dintre centre aceasta variind semnificativ intre ele. (p<0.001) (vezi Tabel nr 2). Aceasta diferenta intre centre reflecta diferenta intre serviciile medicale psihiatrice analizate - sectii de urgenta (Iasi si Bucuresti) sau sectii de psihiatrie cu spitalizare prin programare (Tg. Mures) - si nu poate fi interpretata ca o diferenta in prevalenta bolilor psihice. In medie, jumatate (49%) dintre “noii pacienti" au avut antecedente psihiatrice personale, cea mai mare rata fiind la Iasi 64%.

Pentru toate tipurile de diagnostic membrii familiei au fost cei care au sugerat pentru prima data consultul psihiatric, mult mai frecvent decat pacientul insusi sau decat oricare alte grupe de persoane implicate in ingrijirea acestuia. Sugestia primului consult a venit de la altii in 70% din cazuri pentru pacientii care au prezentat simptome psihotice, in 100% din cazuri pentru cei cu agresivitate fizica sau verbala sau alte tulburari de comportament si in 90% din cazuri pentru cei cu tentativa autolitica. Pentru celelalte simptome sugestia tratamentului a venit atat de la altii ca si de la pacient. La aproximativ 75% dintre cei cu schizofrenie sugestia initiala de tratament a venit de la altii si in 60% din cazuri pentru celelalte grupe diagnostice.

in toate centrele combinate 86% au solicitat pentru prima data consultul unui medic, specialist de medicina generala in 46% dintre cazuri sau direct al unui specialist psihiatru in 30% si mult mai putin frecvent 10% al unui medic de alta specialitate. Aceste modalitati de acces la servicii medicale difera de la centru la centru. Medicii de familie, medici specialisti de medicina generala, joaca un rol deosebit de important pentru pacientii din Tg. Mures unde 70% dintre pacientii consulta pentru prima data un astfel de cadru medical, restul pacientilor apeland in procente egale 14% fie direct la serviciile psihiatrice, fie la medici de alte specialitate din Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Mures. Este singurul centru dintre cele studiate unde se constata un numar important de trimiteri de la medicii de medicina generala la specialisti de alte specialitati si invers. Se observa ca numai jumatate din pacientii consultati de medici de alte specialitati primesc trimeteri la serviciile de psihiatrie restul fiind trimisi la medicii de medicina generala sau la alte specialitati fara sa le fie recunoscuta afectiunea psihiatrica sau evitand trimiterea in serviciile de asistenta psihiatrica. 1. Schizofrenia si tulburarile schizoafective
2. Toate celelalte diagnostice de tulburari psihotice excluzand schizofrenia si tulburarile schizoafective
3. Tulburari nevrotice, somatoforme sau alte tulburari psihice induse de stress
4. Tulburarile psihice si de comportament determinate de uzul unei substante psihoactive
5. in Bucuresti 12% dintre pacienti au avut tulburari psihice de cauza organica
6. in Tg. Mures, 8% dintre pacienti au avut intarziere mintala Medicii de medicina generala au avut un rol substantial dar nu chiar atat de important si in Bucuresti si Iasi (38 respectiv 30%), unde un procent egal de pacienti au preferat accesul direct la serviciile psihiatrice (32 respectiv 46%). Se observa utilizarea redusa a medicilor de alte specialitati in Bucuresti si implicarea importanta a politiei in Bucuresti si Iasi (in 12% din cazurile psihiatrice in fiecare centru). Implicarea preotilor in Iasi in 6% din cazuri face mai dificil accesul la serviciile de psihiatrie deoarece toti pacientii care au apelat la serviciile religioase au fost rechemati sau au apelat la un alt preot si abia apoi au fost trimisi la spitale de psihiatrie sau de alta specialitate tergiversandu-se diagnosticarea si instituirea tratamentului.
Deoarece studiul evalueaza numai pe cei care au ajuns la un serviciu de psihiatrie se poate presupune ca un anumit numar de pacienti raman netratati cautand alinarea in biserica. De remarcat faptul ca in Bucuresti 30% dintre pacientii luati in studiu au fost in prealabil la cel putin un alt consult psihiatric - vezi calea redundanta evidentiata in figura 1.

Cifrele indica procentul pacientilor care utilizeaza o anumita cale de acces, s-au luat in considerare valorile mai mari de 5%. Caile de acces specifice numai unui centru luat in studiu au fost mentionate utilizand procentul si denumirea centrului respective. Sagetile curbe indica caile recurente unde pacientul merge de la un medic la altul de aceeasi specialitate in cautarea satisfactiei serviciului oferit.

in toate centrele combinate mai mult de jumatate dintre pacientii cu diagnosticul de schizofrenie au accesat direct serviciile psihiatrice si mai putin de un sfert au fost vazuti mai intai de medicul de familie. Accesul direct a fost mai putin frecvent pentru alte tulburari psihice. Mai multi pacienti cu schizofrenie au avut antecedente psihiatrice comparativ cu celelalte categorii diagnostice, dar prezenta antecedentelor psihiatrice aceasta nu s-a dovedit semnificativa statistic in alegerea modului de acces la serviciile psihiatrice. Mai mult de doua treimi dintre pacientii cu schizofrenie din Bucuresti vin direct la serviciile psihiatrice comparativ cu jumatate in Iasi. 10% dintre pacientii cu schizofrenie din Iasi sunt consultati de medicul de medicina generala si 15% ajung la serviciile de psihiatrie prin intermediul politiei.

"Noii pacienti" cu tulburari afective si nevrotice sunt frecvent trimisi la serviciile psihiatrice de catre medicii de familie sau cei de alte specialitati, politia fiind rar implicata. in toate centrele combinate durata medie de la debutul simptomelor pana la accesul la serviciile psihiatrice a fost relativ scurta in comparatie cu datele din literatura de specialitate (Gater et al, 1991; Vazquez- Barquero et al, 1993; Kilic et al, 1994; Gureje et el, 1995; Patel et al, 1997; Razali et al, 2000; Linden et al, 2003) pentru toate grupurile de diagnostic: 5 saptamani pentru schizofrenie, 6 pentru alte tulburari psihotice, 7,5 pentru tulburari afective, 12 pentru tulburari nevrotice si 9 saptamani pentru uz de substanta. Durata nu difera semnificativ intre centre. Timpul scurs intre primul consult medical si ajungerea la serviciul psihiatric studiat a fost de 3 saptamani sau mai putin pentru toate tipurile de diagnostic.
Cele mai frecvente simptome pentru care pacientii au solicitat consultul au fost cele psihotice (24%), depresive(19%), somatice (17%), anxietate (12%) si tentative de suicid (6%).

in toate centrele combinate aproximativ jumatate dintre pacienti au primit tratament de la medicii de familie, cel mai frecvent tratament sedativ sau hipnotic. Pacientilor cu schizofrenie li s-a oferit tratament mult mai frecvent comparativ cu celelalte grupe diagnostice, reprezentat de antipsihotice in 24% din cazuri sau sedative in 20%. 40% dintre pacientii cu schizofrenie consultati de medicul de familie nu au primit nici un tratament. Jumatate dintre pacientii cu tulburari afective sau nevrotice sau cu uz de substanta nu au primit nici un tratament de la medicul de familie, iar 20-30% au primit sedative sau hipnotice. Antidepresive au fost prescrise la 5% dintre aceste cazuri.

DISCUTII

Acest studiu nu are pretentia de a fi un studiu epidemiologic, dar poate oferi rapid informatii semnificative despre caile de acces la serviciile de sanatate mintala din centrele studiate.
Conform acestui studiu principalele cai de acces in aceste centre sunt reprezentate de trimiterile de la medicii de familie, medicii de alte specialitati si accesul direct la serviciile de psihiatrie. Se remarca rolul limitat pe care il joaca medicii de medicina generala in tratamentul psihiatric - majoritatea pacientilor neprimind nici un tratament. Multi factori ar putea fi cauza acestei situatii: limitarea autonomiei medicilor de medicina generala in managementul bolilor psihice de catre legi si reguli, disponibilitatea medicatiei psihotrope, lipsa instruirii si experientei in administrarea tratamentului psihiatric, absenta initiativei, lipsa de comunicare intre medicul de medicina generala si psihiatru.

Masurile educative sunt una din posibilitatile prin care sanatatea mintala ar putea deveni o componenta a ingrijirii primare precum si implementarea unor programe nationale de sanatate mintala. Factorii care limiteaza introducerea sanatatii mintale in cadrul ingrijirii sanatatii in general si interventiile necesare au fost descrise de Sartorius in 1999.

Familiile si prietenii sunt frecvent implicati in solicitarea initierii tratamentului psihiatric, in special atunci cand tulburarile psihotice si de comportament prezinta risc pentru sine si pentru cei din jur.
Centrele Bucuresti si Iasi au recrutat pacienti internati in sectiile de urgenta ceea ce explica rata crescuta a pacientilor cu schizofrenie si numarul relativ redus al celor cu tulburari nevrotice. Pacientii alcoolo-dependenti sunt tratati adesea in spitalele de psihiatrie si nu in centre specializate ceea ce explica numarul relativ mare a celor internati cu diagnosticul de "uz de substanta".

Cei mai multi pacienti cu schizofrenie sau tulburari schizoafective au accesat direct serviciile de psihiatrie indiferent daca episodul prezentat era primul sau daca au mai prezentat in antecedente episoade similare.
Nivelul de stigmatizare ridicat este evidentiat de colaborarea relativ redusa cu medicul de familie. Chiar si in Tg. Mures unde 70% dintre pacienti apeleaza pentru primul consult la medical de familie acesta tergiverseaza trimiterea pacientului in serviciile de psihiatrie in multe din cazuri solicitand frecvent consultul neurologic in locul celui psihiatric. Durata de la aparitia simptomelor pana la accesul la serviciile psihiatrice este totusi relativ scurta, datorita lipsei unui tratament eficace si a persistentei simptomatologiei dupa aceste consulturi intermediare.

Tratamentul oferit de medicii de familie este frecvent reprezentat de sedative si hipnotice. Aceste moduri de abordare terapeutica sunt impuse si de constragerile impuse de regulile de prescriere si de listele de medicamente pe care medicul de familie le poate prescrie, precum si de retinerile pe care medicii de medicina generala le au in a prescrie asa numitele medicamente "tari" precum antidepresivele si antipsihoticele care sunt frecvent asociate cu afectiuni psihiatrice severe si preferinta pentru medicamentele asa numite "usoare" precum sedative si hipnotice. Aceste pattern- uri de prescriere sunt asemanatoare cu cele descrise de Gater et al in 1991.
in Bucuresti durata relativ mare de la primul contact cu serviciile medicale pana la accesul la sectiile de psihiatrie pentru cei cu uz de substanta" poate fi corelata cu cresterea numarului de utilizatori de droguri de varste foarte tinere precum si cu gradul de acceptare sociala tot mai larga a uzului de droguri legale precum alcoolul, tutunul si medicatia psihotropa.

Lotul studiat, desi modest, ofera posibilitatea de a reprezenta grafic modul de acces la serviciile de psihiatrie luate in studiu, precum si observarea unor diferente intre aceste centre. Rata de selectie a fost inalta in toate centrele, minimizand erorile. Acestea ar fi putut aparea insa datorita faptului ca informatiile au fost obtinute prin raportare de catre apartinatori sau pacient, iar prezentarea simptomatologiei poate fi influentata de factori culturali precum si de puternica stigmatizare asociata cu afectiunile mintale. Un punct forte este reprezentat de faptul ca toate centrele au utilizat aceeasi metodologie si acelasi formular de inrolare, aplicarea acestuia si diagnosticarea efectuandu-se de catre psihiatri bine instruiti.

Dimensiunea lotului restrictioneaza posibilitatea obtinerii unor concluzii ferme, dar ridica intrebari referitoare la rolul ingrijirii primare pentru sanatatea mintala, rolul in detectia si managementul afectiunilor psihiatrice. Studiul subliniaza de asemenea rolul pe care il au prietenii si familia in stigmatizarea afectiunilor psihice. Propunem ca acest studiu sa fie punct de plecare pentru cercetari viitoare si pentru elaborarea programelor nationale de sanatate mintala.

MULTUMIRI

Autorii doresc sa multumeasca doctorului Richard Gater pentru prelucrarea statistica a datelor, precum si D-lui Prof. Aurel Nirestean, Prof Andreas Heinz, Prof H. Helmchen si Prof. Norman Sartorius pentru sprijinul acordat in desfasurarea acestui studiu. Studiul a fost initiat de membrii E-EPSI (Eastern European Psychiatric Scientific Initiative) si a fost sponsorizat de un grant de la VolkswagenStiftung, Hannover.


BIBLIOGRAFIE:

1. Gater R, de Almeida e Sousa B, Barrientos G et al (1991) The Pathways to Psychiatric Care: A Cross-cultural Study. Psychological Medicine, 21, 761-774.
2 . Gureje O, Acha RA and Odejide OA (1995) Pathways to psychiatric care in Ibadan, Nigeria. Trop Geogr Med, 47, 125-129.
3. Kilic C, Rezaki M, Ustun TB et al (1994) Pathways to care in Ankara. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 29, 131-136.
4. Linden M, Gothe H and Ormel J (2003) Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a gate keeper" and an open access" health care system: a comparison of Germany and the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 38, 690-697.
5. Patel V, Simunyu E and Gwanzura F (1997) The pathways to primary mental health care in high-density suburbs in Harare, Zimbabwe. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 32, 97-103.
6. Razali SM and Najib MA (2000) Help-seeking pathways among Malay psychiatric patients. Int J Soc Psychiatry, 46, 281-289.
7. Sartorius N (1999) The Limits of Mental Health Care in General Medical Services; in Common Mental Disorders in Primary Care, edited by M Tansella and G Thornicroft, London and New York, Routledge, p211-221.
8. Vasquez-Barquero JL, Herrera Castanedo S, Artal JA et al (1993) Pathways to psychiatric care in Cantabria. Acta Psychiatr Scand, 88, 229-234.
9. World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Geneva: WHO.
10 Gater R., Jordanova V., Maric N. et al (2004), Pathways to Psychiatric Care in Eastern Europe, British J Psychiatry, in press.


***