Categorii

Editii

EFICACITATEA TERAPIEI ANTIPSIHOTICE ÎN AGITATIA PSIHOMOTORIE

Liana FODOREANU*, Corina MÃRGINEAN**, Iasmina DÂRTU**.

INTRODUCERE

Agitatia psihomotorie este definitã ca o hiperactivitate psihicã si motorie mai mult sau mai putin dezordonatã cu acte si miscãri necontrolate, fãrã controlul gândirii si vointei, fãrã un plan sau scop adevãrat (Alagille et al 1991, Grivois et al 1997, Mercuel et al 1997). Este cea mai frecventã si evidentã urgentã psihiatricã datoritã impactului brutal în relatia ambientalã. Orice sindrom psihiatric sau afectiune somaticã se poate acompania de agitatie psihomotorie, îndeosebi în formele grave. De obicei starea de agitatie declanseazã o înlãntuire aleatorie de interventii medicale si nemedicale din partea familiei, anturajului, oficialitãtilor care accentueazã complexitatea manifestãrilor si contribuie la agravarea caracterului zgomotos si panicard. Agitatia psihomotorie poate prezenta douã forme: non-agresivã si agresivã, fiecare putând îmbrãca aspectul agitatiei verbale sau nonverbale. Substratul neurobiologic al agitatiei si agresivitãtii reprezintã punctul de pornire al terapiei; trunchiul cerebral, hipotalamusul, mezencefalul, amigdala, cortexul temporo-limbic si prefrontal, aria orbito-frontalã contin numeroase zone care, prin stimulare sau lezare, produc un comportament agresiv, motiv pentru care sunt considerate zone cu maximã susceptibilitate pentru agresivitate. În reglarea comportamentului agresiv sunt implicati si neurotransmitãtorii. Serotonina are un rol major, scãderea activitãtii afecteazã capacitatea individualã de control al comportamentului; nivele crescute de dopaminã si acetilcolinã se asociazã cu cresterea agitatiei si agresivitãtii; potentarea activitãtii GABA inhibã comportamentul agresiv si scade conflictualitatea . Scopul principal al interventiei medicale în cazul agitatiei psihomotorii îl reprezintã controlul terapeutic în vederea evitãrii manifestãrilor violente cu consecinte medico-legale urmat de evaluarea rapidã a diagnosticului clinic si etiologic. Agitatia psihoticã poate sã aparã în toate tipurile de schizofrenie, atât la debut cât si în timpul evolutiei psihozei, în tulburãrile delirante persistente/ halucinator-delirante, în demente, manie/depresie, tulburãri psihotice organice, etc. De cele mai multe pri agitatia este consecinta simptomatologiei productive: halucinatii, idei delirante, derealizare si depersonalizare, comportament bizar si dezorganizat, simptome catatonice.

OBIECTIVE

Lucrarea prezintã un studiu follow-up pe o duratã de un an ( anul calendaristic 2004). Au fost inclusi în studiu 84 pacienti internati în Clinica Psihiatrie I Cluj- Napoca cu urmãtoarele diagnostice: tulburare psihoticã acutã polimorfã cu/fãrã simptome de schizofrenie, schizofrenie paranoidã, tulburare delirantã persistentã/ halucinator-delirantã. Toti pacientii au fost de sex masculin si s-au internat cu agitatie psihomotorie marcatã. Am urmãrit evolutia componentei motorii a agitatiei în primele 7 zile de tratament; evaluarea scorurilor PANSS-EC si CGI-severitate s-a fãcut la internare, la 24, 72 ore si la 7 zile. Cei 84 pacienti au fost împãrtiti în 4 subgrupe: a) 39 bolnavi tratati cu antipsihotice conventionale ( haloperidol i.m./per os) b) 25 cazuri tratate cu olanzapinã i.m./per os c) 12 pacienti au primit amisulprid per oral si d) 8 cazuri au fost tratate cu risperidonã per os. Administrarea per oralã a antipsihoticelor a fost de obicei precedatã de injectarea de benzodiazepine sau fenotiazine sedative cu 30-60 minute, iar în cazul administrãrii intramusculare a antipsihoticului s-a asociat în a doua zi de la internare o benzodiazepinã sau fenotiazinã.

REZULTATE SI DISCUtII
Din totalul celor 84 pacienti care s-au internat de urgentã pentru agitatie psihoticã aceasta s-a însotit de agresivitate fizicã si verbalã în 18 cazuri, restul de 66 bolnavi prezentând agitatie non-agresivã. Modul de prezentare al pacientilor în serviciul de urgentã a fost urmãtorul: 30% au fost adusi cu salvarea, însotiti de apartinãtori, 31% au fost adusi de apartinãtori cu alte mijloace de transport, 4% au sosit adusi de salvare, apartinãtori si organele de politie iar 35% au fost transportati de salvare si organele de politie. În tendinta de a calma agitatia anturajul devine de cele mai multe ori inoportun în evacuarea sau imobilizarea celui în cauzã, atitudine care favorizeazã si întretine starea de agitatie. Majoritatea pacientilor au fost transportati cu salvarea si/sau echipaje ale politiei ceea ce atestã severitatea stãrii de agitatie. Am remarcat cã în multe cazuri de agitatie marcatã sosirea personalului ambulantei a produs o schimbare în starea bolnavilor, acestia reusind sã-si controleze într-o oarecare mãsurã comportamentul si acceptând transportul la clinicã fãrã sã se opunã într-un mod violent.

EVALUAREA PACIENtILOR TRATAtI CU HALOPERIDOL

39% dintre bolnavii luati în studiu au fost tratati cu haloperidol i.m.sau per os. în dozã medie de 10,43 mg/zi. Mentionãm cã în majoritatea cazurilor, datoritã nivelului de severitate a stãrii clinice la internare, a fost necesarã intoducerea unei terapii asociate, dupã cum urmeazã: 100 mg antipsihotic sedativ (levomepromazin/ plegomazin), 30 mg/zi anxiolitic-sedativ (benzodiazepine). Evolutia CGI-severitate: Evaluarea rezultatelor s-a realizat prin calcularea valorii medii a CGI-sev. în stadiul initial, la 24 ore, la 72 ore si la 7 zile. Evolutia PANSS-EC: Evaluarea rezultatelor s-a realizat prin calcularea valorii medii a PANSS-EC în stadiul initial, la 24 ore, 72 ore si la 7 zile. S-a calculat diferenta între CGI initial-CGI la 7 zile pentru valorile medii ale acestora, diferentã care aratã gradul de scãdere a severitãtii ( numãrul de puncte realizat pe scala scãderii severitãtii). Valoarea a fost exprimatã si procentual. O cifrã mare la aceastã variabilã nu înseamnã neapãrat o ameliorare foarte importantã, putând fi interpretatã si prin severitatea extremã initialã. Amploarea diminuãrii gravitãtii a fost de 1,95, ceea ce exprimat procentual însemnã 33,5%. Similar s-a calculat si diferenta valorilor medii ale PANSS initial – PANSS la 7 zile pentru a se aprecia agravarea, stagnarea sau regresul componentei motorii. Valoarea acestei componente s-a exprimat si procentual. Ameliorarea fenomenelor motorii ca agitatia si agresivitatea exprimatã procentual reprezintã 46,17%.

EVALUAREA PACIENtILOR TRATAtI CU OLANZAPINÃ

Din cei 84 bolnavi luati în studiu 25 au beneficiat de terapia cu olanzapinã în dozã medie de 19 mg/zi, administratã i.m. si p.o. Mentionãm cã, similar cu lotul tratat cu haloperidol, si acesti pacienti au beneficiat în majoritatea lor de o terapie adjuvantã: un anxioliticsedativ (benzodiazepinã în doza de 30 mg/zi) sau un antipsihotic sedativ ( levomepromazin, plegomazin în doza de 100 mg/zi). Evolutia CGI-severitate. Evaluarea rezultatelor s-a fãcut prin calcularea valorii medii a CGI-sev. în stadiul initial, la 24 si 72 ore si la 7 zile de la internare. utia PANSS-EC. S-a calculat valoarea medie în stadiul initial, la 24, 72 ore si la 7 zile. S-a calculat diferenta CGI initial/CGI la 7 zile la valorile medii, care aratã o scãdere a severitãtii (numãrul de puncte realizat pe scala scãderii severitãtii). Valoarea a fost exprimatã si procentual. Amploarea diminuãrii gravitãtii a fost de 2,4, exprimatã în procente – de 42,4%. În mod similar s-a calculat si diferenta între valorile medii ale PANSS initial/PANSS la 7 zile pentru a se aprecia agravarea, stagnarea sau regresiunea componentei motorii; valoarea a fost exprimatã si procentual. Ameliorarea fenomenelor motorii ( agresivitatea, agitatia) sub tratamentul cu olanzapinã exprimatã procentual este de 44,60%.

EVALUAREA CAZURILOR TRATATE CU AMISULPRID

Un numãr de 12 pacienti din cei 84 au primit tratament cu amisulprid p.o. în dozã medie zilnicã de 600 mg. Si acestora li s-a administrat un tratament adjuvant cu fenotiazine (100 mg/zi) si/sau benzodiazepine ( 30 mg/zi). Evolutia CGI-severitate. Rezultatele s-au evaluat prin calcularea valorii medii a CGI-sev. în momentul initierii tratamentului, la 24 si 72 ore si la 7 zile. Evolutia PANSS-EC apreciatã prin calcularea valorii initiale, la 24, 72 ore si 7 zile este prezentatã în tabelul urmãtor. Calculând diferenta între CGI-initial/CGI la 7 zile (valorile medii) am obtinut gradul de sãdere a severitãtii (numãrul de puncte realizat pe scala scãderii severitãtii); valoarea a fost exprimatã si procentual. În mod similar s-a calculat si diferenta între valorile medii ale scorurilor PANSS-EC initiale/la 7 zile pentru a aprecia tendinta la agravare, ameliorare sau stagnarea componentei motorii; valoarea s-a exprimat si procentual. Ameliorarea agitatiei si agresivitãtii exprimatã procentual la pacientii tratati cu amisulprid reprezintã 43,05%.

EVALUAREA PACIENtILOR TRATAtI CU RISPERIDONÃ

Am administrat risperidona p.o. în doza medie de 4,3 mg/zi unui numãr de 8 bolnavi. S-a asociat un tratament cu fenotiazine si sau benzodiazepine în doze similare celor mentionate la loturile analizate. Evolutia CGI-severitate: rezultatele au fost evaluate prin calcularea valorii medii a CGI-sev initial/CGIsev. la 24, 72 ore si 7 zile.

EVOLUtIA SCORILOR PANSS-EC.

Evaluarea rezultatelo s-a realizat prin calcularea valorii medii a PANSS-EC în momentul initial, la 24, 72 ore si la 7 zile. S-a calculat diferenta CGI-sev. initial/CGI-sev. la 7 zile pentru valorile medii ale acestora care aratã gradul de sãdere al severitãtii ( numãrul de puncte realizat pe scala scãderii severitãtii). Valoarea s-a exprimat si procentual. Amploarea diminuãrii gravitãtii a fost de 1,4, care exprimatã procentual reprezintã 26,92%. În mod similar am calculat si diferenta valorilor medii ale PANSS-EC inital/PANSS-EC la 7 zile pentru a aprecia agravarea, stagnarea sau remisiunea componentei motorii. Valoarea acestei diferente s-a exprimat si procentual. Ameliorarea fenomenelor motorii (agitatia si agresivitatea) în urma tratamentului cu risperidonã exprimatã procentual reprezintã 40,23%.

REZULTATELE COMPARATIVE ALE CELOR PATRU SUBLOTURI STUDIATE

Am observat cã gradul de severitate initial (CGIinitial) al simptomelor în cele patru subloturi tratate cu haloperidol, olanzapinã, amisulprid si risperidonã este similar si anume de la marcat bolnav pânã la cel mai extrem bolnav (valorile medii: 5,82, respectiv: 5,66, 5,83, 5,2). Se observã un grad de diminuare a severitãtii bolii de 33,5% la lotul tratat cu haloperidol comparativ cu 42,4% la cel tratat cu olanzapinã si 31,39% la cel tratat cu amisulprid, respectiv 26,92% la pacientii care au primit risperidonã. Gradul de ameliorare a fenomenelor motorii la antipsihoticul conventional haloperidol este de 46,17% comparativ cu 44,60% la olanzapinã, 43,05% la amisulprid si 40,23% la risperidonã. Aceste rezultate demonstreazã o eficacitate comparabilã a antipsihoticelor conventionale cu a haloperidolului atât în ameliorarea simptomelor motorii cât si a severitãtii episodului psihotic. Comparând rezultatele obtinute dupã administrarea intramuscularã a haloperidolului si olanzapinei remarcãm cã din punct de vedere al eficientei asupra severitãtii bolii si asupra intensitãtii simptomelor motorii cele douã preparate au fost asemãnãtoare, doar cã eficienta olanzapinei este mult mai rapidã în primele 45 minute dupã administrare contribuind în acest fel la reducerea semnificativã a problemelor pe care astfel de cazuri le ridicã imediat dupã introducerea în sectie. Citrome, 2002; Bender, 2001; Lieberman, 1993; Wright, 2001 si 2003 au fãcut aceastã remarcã în urma unor studii dublu-orb, controlate placebo. Toate studiile confirmã beneficiul important al antipsihoticelor injectabile în stãrile de agitatie marcatã; în studiul nostru nu am dispus la toti pacientii de astfel de preparate, situatie în care am recurs la antipsihoticul conventional sau la antipsihoticele atipice administrate per oral dupã ce am injectat o benzodiazepinã sau fenotiazinã. Cu exceptia neajunsurilor dominate de sedarea intensã care s-a instalat la acesti pacienti eficienta asupra fenomenelor motorii a fost suficient de bunã pentru a permite introducerea si continuarea antipsihoticului per os. Currier et al, 2004, face aceeasi remarcã în urma unui studiu în care a admninistrat risperidona, respectiv haloperidolul per oral asociat lorazepamului intramuscular, apreciind cã aceasta reprezintã o alternativã terapeuticã eficientã, desi nu idealã.

CONCLUZII

1. Antipsihoticele atipice au o eficientã comparabilã cu a antipsihoticelor conventionale, chiar dacã sunt administrate per oral, asupra agitatiei psihomotorii marcate.
2. În cazul bolnavilor luati în studiu cea mai eficientã între antipsihoticele atipice s-a dovedit a fi olanzapina. 3. Dozele medii eficiente au fost în cazul haloperidolului de 10,43 mg/zi, olanzapina – 20 mg/zi, amisulpridul -600 mg/zi, risperidona – 4,3 mg/zi.
4. Toate medicamentele au reusit sã influenteze într-o mãsurã semnificativã simptomele motorii si psihotice în perioada primelor 7 zile dupã internare.

BIBILOGRAFIE

1. Alagille M., Abillon A., Mathieu P., Grivois H. ( 1991). Les etats d’agitation aiguë: quand faire appel au psychiatre. Revue du Praticien. 123:149-152.
2. Bender K.J. ( 2001). Injectable atypical antipsychotics recommended. Psychiatric Times. 18(5).
3. Citrome L. (2002).Atypical antipsychotics for acute agitation. New intramuscular options offer advantages. Postgraduate Medicine. 112(6).
4. Currier G.W., Chou J.C. (2004). Acute treatment of psychotic agitation: a randomized comparison of oral therapy with risperidone and lorazepam versus treatment with haloperidol and lorazepam. J. Clin. Psychiatry. 65:386-394.
5. Grivois H., Dauchy S., Mathieu P. (1997). Urgences psyhiatriques, 2-ed. Ed. Masson, Paris.
6. Lieberman J.A., TollefsonG., Tohen M. et al. ( 1993). HGDH study group . Comparative efficacy and safety of atypical and conventional antipsychotic drugs in first episode psychosis: a randomized, doube-blind trial of olanzapine versus haloperidol. Am. J. Psychiatry. 160 (8):1396-1404.
7. Mercuel A., Rampa S., Dardennes R., Guelfi J.D., Caroli F. (1997). Seìmiologie des conduites agressives. Encyclop. Med.- Chirurg. 37-114-A-50.
8. Wright P., Meehan K., Lindborg S.R., Taylor C.C., Morris P., Brier A. (2003). A comparison of efficacy and safety of olanzapine versus haloperidol during transition from intramuscular to oral therapy. Clin. Ther. 25:1420-1428.