Categorii

Editii

EVALUAREA OPTIUNILOR TERAPEUTICE ÎN CAZ DE DEPRESIE REZISTENTÃ LA TRATAMENT – CHESTIONAR - Victor MARINESCU

Victor MARINESCU*

În ultimii 10–15 ani, progresele din cercetarea fundamentalã si clinicã au determinat o mai bunã diagnosticare a depresiei si au ajutat la o mai bunã constientizare a problemelor acesteia. Folosirea extensivã a antidepresivelor (AD) în ultimii ani si cresterea experientei legate de acestea a evidentiat atât informatii legate de eficienta lor cât si de limitãrile tratamentului cu antidepresive. S-a conturat tot mai clar o realitate cu privire la tratamentul depresiei si anume cã cel putin o treime din pacienti nu rãspund adecvat la primul AD administrat. Acest lucru ar putea avea mai multe cauze: fie AD nu reusesc sã actioneze întotdeauna la fel de bine pe cât ar fi de presupus, fie depresia este o afectiune mai greu de tratat decât rezultã pe baza educatiei medicale actuale, fie este vorba de o combinatie a acestor factori.

De cele mai multe ori studiile controlate aratã o eficacitate similarã între compusii comparati dar studiile clinice nu reusesc întotdeauna sã cuprindã anumite populatii de pacienti care sunt în schimb frecvente în practica clinicã. În egalã mãsurã literatura nu a reusit sã aducã suficiente date pentru a clarifica optiunile terapeutice în toate fazele de tratament si multiplele situatii din practica curentã.

Rãmâne un fapt cã o parte semnificativã din pacienti nu rãspund din pãcate la tratamentele antidepresive standard. Cu toate cã sunt disponibile o serie întreagã de noi tratamente medicamentoase nu se poate vorbi de rezolvarea problemei. E de presupus cã toti psihiatrii au întâlnit în cariera lor pacienti depresivi care nu au rãspuns la mai multe probe de tratament. Cazurile de depresie rezistentã la tratament (DRT) sunt frecvente si reprezintã întotdeauna o provocare pentru practician. DRT are o prevalentã ridicatã în comunitate si este asociatã cu o povarã economicã si socialã deosebitã.

Determinarea proportiei indivizilor care suferã de DRT este complicatã din cauza diferitelor definitii ale DRT si ale rãspunsului la tratament. Sunt putine date publicate cu privire la diagnosticul si managementul DRT, deci deciziile sunt dificile cu privire la optiunile de tratament având în vedere putinele date existente.

Odatã ce remisiunea este scopul final al tratamentelor pentru depresie, este necesarã o mai bunã întelegere a managementului afectiunii si a strategiilor de tratament (Rudolph . 1999). Între 10%–20% dintre pacientii care au rãspuns la tratamentul AD prezintã o recurentã în urmãtoarele 6 luni, ceea ce poate implica lipsa unei remisiuni reale si complete (Judd. 2000).

Majoritatea pacientilor nu au rezistentã absolutã ci relativã la tratament. Adesea DRT este confundatã cu depresia cronicã sau rãspunsul insuficient poate fi datorat unor diagnostice inadecvate sau unor strategii de tratament aplicate inadecvat. În acest ultim caz nu este vorba de DRT odatã ce o mare parte dintre acesti pacienti nu au avut o probã terapeuticã adecvatã. Atunci când depresia nu rãspunde la tratamentul initial – cum se întâmplã adesea (30 – 40%) avem mai multe optiuni dar putine evidente pentru a ne ghida alegerile. Majoritatea datelor provin din raportãri de cazuri, loturi mici sau studii deschise.

Ne punem adesea câteva întrebãri: Este oare depresia pacientului rezistentã la tratament? Ar duce schimbarea sau augmentarea AD la o mai mare probabilitate de a atinge un rãspuns adecvat? Cât de eficientã este psihoterapia comparativ cu medicamentele în DRT? Adevãrata situatie de a fi “refractar la tratament”, definitã ca o incapacitate completã de a rãspunde la tratamente AD, este mai putin frecventã decât rezistenta la tratament, definitã mai vag ca un rãspuns insuficient (mai mic decât optim) la tratament si/sau o pierdere a rãspunsului la tratamentele antidepresive succesive. Determinarea stadiului DRT permite descrierea concisã a istoricului de expunere la tratamentele AD a pacientului. Ne bazãm pe date din cercetãri, abordãri algoritmice ale tulburãrii depresive, experienta clinicã.

În caz de DRT, initial este necesarã reevaluarea diagnosticului, a comorbiditãtilor si nu în ultimul rând, a compliantei. Numeroase studii (Kennedy 2001, Maddox 1994, Claxton 2000) au raportat date îngrijorãtoare în legãturã cu complianta, de exemplu faptul cã majoritatea pacientilor întrerup tratamentul dupã 2-3 luni.

Ulterior se trece la optimizarea tratamentului (din punct de vedere al dozei de AD si duratei probei terapeutice). Un studiu (Nemeroff 1997) a arãtat cã doar 11% dintre pacienti primesc AD la o dozã si pe o duratã adecvate. Persistenta lipsei de rãspuns în aceastã fazã conduce la optiunea adãugãrii unui alt medicament la tratamentul AD curent (combinare – adãugarea unui al doilea AD sau augmentare – utilizarea unui alt tratament nonAD) sau schimbãrii AD cu alt AD, de cele mai multe ori din altã clasã (Frye 2000). ECT are cea mai mare eficacitate între tratamentele din depresie dar se impun douã observatii – este aplicat ca ultimã solutie dupã mai multe probe medicamentoase cu esec terapeutic ceea ce duce la procente de rãspuns inferioare si existenta unei proportii însemnate dintre pacienti (aproximativ jumãtate) care recad dupã ECT dacã nu se administreazã medicatie de întretinere (Sackeim. 2001).

Am considerat utilã si de interes analiza experientei psihiatrilor practicieni care lucreazã în conditii similare (financiare, spital/ambulator) cu privire la AD preferate si strategiile terapeutice folosite la pacientii cu tulburare depresivã. Informatiile au fost culese cu ajutorul unui chestionar care cuprinde o serie de întrebãri cu privire la preferintele si optiunile terapeutice ale acestora în cazul DRT. Am analizat în ce mãsurã aceste opinii au oglindit datele din cercetare.

METODÃ

A fost utilizat un chestionar (raportare anonimã) cuprinzând 17 întrebãri deschise sau cu alegere multiplã care a fost aplicat la psihiatrii pentru adulti care lucreazã în spital. Datoritã diferentelor specifice legate de severitatea depresiei, patologii asociate, vârstã etc. dintre populatia pacientilor cu depresie din spital fatã de cei din ambulatoriu si pentru o mai bunã omogenitate a populatiei tintã despre care medicii au fost intervievati, am ales sã aplicãm chestionarul exclusiv la medicii practicieni din spital.

Chestionarul a cuprins o serie de întrebãri privind diverse optiuni în caz de prim episod depresiv, episoade multiple si în caz de DRT si factorii posibili care au influentat alegerea. Au fost evaluate preferintele generale de tratament (medicamentos, psihoterapie, combinat) si optiunile terapeutice medicamentoase de primã Victor Marinescu : Evaluarea optiunilor terapeutice în caz de depresie rezistentã la tratament 116 si a doua intentie la pacienti cu un prim episod depresiv sau al depresiei recurente precum strategiile folosite în cazul rezistentei terapeutice în ordinea folosirii acestora. Au fost chestionate alegerile legate de durata diferitelor etape ale tratamentului (cât timp se administreazã un AD pânã se socoteste esecul terapeutic, care este durata tratamentului de mentinere, care este durata tratamentului dupã obtinerea remisiunii). O întrebare a vizat folosirea sau nu a TEC. Medicii au fost de asemenea rugati sã evalueze cu aproximatie care este în practica personalã numãrul de pacienti considerati a avea DRT.

REZULTATE

Un numãr de 36 de psihiatri au fost de acord sã completeze chestionarul iar 4 au refuzat. A fost notatã o singurã caracteristicã epidemiologicã a medicilor care au rãspuns la chestionar si anume vechimea în specialitate. Datele respondentilor sunt prezentate în tabelul 1. 1. Optiunile în primul episod depresiv
La prima întrebare referitoare la optiunile terapeutice pentru primul episod depresiv variantele de alegere au fost: farmacoterapie, psihoterapie sau tratament combinat farmacologic si psihoterapeutic. Tratamentul combinat a fost ales de 55,5% din respondenti iar farmacoterapia de 44,5% (tabelul 2). Faptul cã psihoterapia singurã nu a fost consideratã de primã alegere de cãtre nici unul din medicii intervievati se datoreazã probabil faptului cã toti medicii care au rãspuns la chestionare lucreazã în spital iar pacientii care sunt de regulã internati au o severitate a depresiei cel putin medie.

Corelarea rãspunsurilor cu experienta psihiatricã a arãtat cã mediana anilor de practicã psihiatricã a fost 10 ani la cei care au ales farmacoterapia si 15 la cei care au ales tratamentul combinat la primul episod depresiv. 2. Antidepresivele de prima si a doua linie pentru primul episod depresiv
Inhibitorii de recaptare a serotoninei au ocupat de departe locul întâi în preferintele medicilor pentru tratamentul primului episod depresiv, 91% din respondenti indicând aceastã clasã ca prima linie de tratament (tabelul 3). Antidepresivele triciclice nu au fost considerate de cãtre nici unul dintre medicii chestionati ca medicamente de primã linie terapeuticã la pacienti aflati la primul episod depresiv. Antidepresivele duale au fost indicate doar de 8.3% din medici ca preferate ca primã optiune dar au ocupat cea mai mare parte din plaja optiunilor pentru a doua linie terapeuticã (60%), fiind urmate de AD triciclice (24%) si ISRS (16%). 3. Factorii care influenteazã alegerea tratamentului
Medicii au fost rugati sã aleagã dintr-o listã datã, primii 4 factori care îi influenteazã în alegerea unui tratament antidepresiv: experienta personalã, preferinta pacientului, costul, eficacitatea medicamentului, efectele secundare, datele din literaturã, rapiditatea instalãrii efectului, frecventa dozãrii, interactiunile medicamentoase, istoricul de esec sau succes la AD dat, problemele cu sindromul de întrerupere, subtipul depresiv, altele.

Din totalul de 118 pozitii completate (o parte din cei intervievati nu au completat pozitiile 3 sau 4) optiunea „eficienta medicamentului” a ocupat cele mai multe pozitii - 29 dintre care locul 1 la 19 medici si locul 2 la 9 (fig.1). Este interesant de remarcat faptul cã costul tratamentului AD a fost ales între primele 4 prioritãti de doar 12 din cei 36 medici chestionati. Sindromul de întrerupere si frecventa dozãrii s-au situat între primele 4 prioritãti la doar 2 respondenti.

4. Cât timp se administreazã antidepresivul pânã sesocoteste esec terapeutic? Rãspunsurile la aceastã întrebare au arãtat o variatie largã între optiunile medicilor legate de timpul de asteptare pânã la schimbarea conduitei terapeutice în caz de nonrãspuns: între 2 si 9 sãptãmâni cu o medianã de 4 sãptãmâni. Aceasta s-ar putea datora lipsei unei definitii unanim acceptate de clinicieni a „esecului terapeutic”. ªaisprezece medici (44,4%) au considerat cã o perioadã de sub 4 sãptãmâni este suficientã pentru stabilirea esecului terapeutic, iar 20 (55,5 %) au considerat cã o perioadã mai lungã, de 4-8 sãptãmâni ar fi necesarã. Nu au existat corelatii între vechimea în specialitate si optiunile exprimate la aceastã întrebare.
5. Care este durata tratamentului de mentinere?
La aceastã întrebare plaja de rãspunsuri a fost de asemenea foarte largã (între 12 si 52 sãptãmâni cu o medianã de 24 sãptãmâni). Patru (11,4%) din respondenti au considerat cã 3 luni este durata optimã pentru tratamentul de mentinere în cazul primului episod depresiv, 3 (8,5%) au ales o duratã de 4 sau 5 luni, un numãr mare 15 (42,8%) au indicat 6 luni, 4 (11,4%) 8 sau 9 luni iar 9 medici (25,7%) au ales o duratã de aproximativ 1 an - durata necesarã de tratament.

6. Antidepresivele în depresia recurentã
Medicii au fost rugati sã indice care considerã cã este strategia terapeuticã cea mai indicatã în cazul unui pacient cu depresie recurentã. Marea majoritate a respondentilor 31 (86%) au spus cã ar alege acelasi antidepresiv care a produs remisiunea în episodul precedent. Dintre acestia, 19 ar folosi o dozã superioarã iar 12 aceeasi dozã. Schimbarea tratamentului cu un alt AD din aceeasi clasã a fost aleasã de 1 medic iar din altã clasã de 4. 7. Care este durata tratamentului de mentinere în cazul depresiei recurente?
Rãspunsurile la aceastã întrebare au evidentiat 3 paliere de timp considerate optime de cãtre clinicieni pentru tratamentul de mentinere în cazul depresiei recurente: între 6 luni si 1 an (38%), 1 an (42%) si între 1 an si jumãtate si 2 ani (20%). Comparând intervalele de timp specificate de fiecare medic pentru tratamentul de mentinere dupã primul episod depresiv cu cele pentru depresia recurentã am observat cã timpul de tratament recomandat a fost în general dublu în al doilea caz.

8. Dozele de AD utilizate în tratamentul de întretinere
A fost investigatã optiunea medicilor legatã de dozele tratamentului de întretinere comparativ cu dozele sub care s-a produs remisiunea. Marea majoritate a medicilor (28) au ales aceeasi dozã pentru tratamentul de întretinere, 7 au declarat cã folosesc jumãtate din dozã iar 1 un sfert (tabelul 5). 9. Prevalenþa depresiei rezistente
Medicii au fost rugaþi sã estimeze proporþia depresiilor pe care le considerã rezistente la tratament în practica personalã. Rãspunsurile au variat între 0 si 25% cu o medie de 11% (tabelul 6), valori sub cele din literaturã. 10. Strategii terapeutice în depresia rezistentã
Urmãtoarele douã puncte ale chestionarului s-au referit la strategiile terapeutice utilizate în depresia rezistentã. Au fost chestionate iniþial prioritãþile în aplicare a acestora (continuarea cu acelasi AD - optimizarea dozei; combinare cu alt AD - combinatii uzuale; schimbare în cadrul aceleiasi clase; schimbare cu altã clasã, augmentarea) iar apoi tipurile de potentare folosite cel mai frecvent (hormoni tiroidieni, litiu, anticonvulsivante, buspirona, pindolol, antipsihotice atipice, estrogeni psihoterapie, altele). Doar 27 medici au oferit variante pentru 3 trepte de tratament (fig. 5). Pentru treapta I de tratament al depresiei rezistente optimizarea a fost strategia cea mai frecvent aleasã – 15 medici (41%) urmatã de combinare – 9 medici (25%) si schimbare – 9 medici (25%). Pentru treptele a II-a si a III-a de tratament strategiile cele mai utilizate au fost schimbarea AD cu un AD din altã clasã si augmentarea cu câte 36% respectiv 43% din totalul optiunilor pentru aceste 2 trepte. Rezultatele obtinute la aceastã întrebare ilustreazã probabil varietatea de prezentãri si tipurile diferite de depresii rezistente întâlnite în practica clinicã. Rãspunsurile la întrebarea legatã de strategiile de potentare au arãtat urmãtoarea distributie a preferintelor: cu antipsihotic atipic 26%, cu anticonvulsivant 23%, cu psihoterapie 23%, cu litiu 9%, cu buspirona 7%, cu hormoni tiroidieni 5%, altele 7%.

11. Terapia electroconvulsivantã
Ultima întrebare a chestionarului s-a referit la utilizarea de cãtre medici a terapiei electroconvulsivante în depresia rezistentã. Rãspunsurile solicitate au fost de tip DA/NU. Cea mai mare parte dintre respondenti, 26 (72%) au rãspuns NU si doar 13 (36%) DA.

DISCUTII

Acest chestionar a încercat sã punã laolaltã experientele personale ale medicilor din spital referitoare la atitudinile terapeutice în depresia rezistentã. Rezultatele trebuie interpretate cu rezerva cã ele pot reprezenta recomandãrile teoretice si nu reflectã decizia terapeuticã aplicatã de medici la cazurile individuale. Rãspunsurile obtinute evidentiazã diferente importante între optiunile si strategiile terapeutice aplicate de cãtre medici. Se poate remarca totusi relativa unanimitate în utilizarea ISRS ca primã linie terapeuticã precum si folosirea de cãtre majoritatea medicilor a antidepresivelor duale si triciclice mai frecvent în a doua linie de tratament. Eficienta antidepresivului a fost motivul principal care influenteazã alegerea tratamentului. Având în vedere cã eficienta comparativã a antidepresivelor în studiile clinice controlate este gãsitã în general aproape aceeasi, rãspunsul obtinut de noi reflectã probabil anumite diferente percepute de clinicieni între antidepresivele de pe piatã. Doar o minoritate a medicilor a declarat cã foloseste terapia electroconvulsivantã în tratamentul depresiei rezistente. Acest lucru, alãturi de faptul cã augmentarea cu litiu (cea mai documentatã si dovedit eficientã strategie de potentare a antidepresivelor) a obtinut doar un procent foarte mic din optiunile medicilor este posibil sã reflecte de fapt dificultatea practicã în folosirea acestor douã metode de tratament.

La întrebãrile referitoare la perioadele de timp cât este recomandat tratamentul antidepresiv pentru tratamentul de mentinere în primul episod depresiv si depresia recurentã plaja de rãspunsuri a fost extrem de largã evidentiind probabil lipsa unor date clare în legãturã cu acest subiect în literatura psihiatricã si ghidurile terapeutice. Strategiile terapeutice folosite de medici în cazul depresiei rezistente sunt foarte diferite si un numãr mic au ales de primã intentie strategiile dovedite în studii a fi eficace. Aceasta dovedeste cã experienta personalã joacã un rol important în lipsa unor algoritmi terapeutici bine stabiliti si subliniazã necesitatea elaborãrii unor studii care sã compare diferitele strategii utilizate în DRT si nu doar sã arate eficacitatea fiecãreia luate separat precum si corelarea între tabloul clinic si rãspunsul la un anumit grup de AD.

Putem trage concluzia cã depresia rezistentã meritã o mai mare atentie în elaborarea programelor de informare si educatie medicalã continuã datã fiind frecventa sa în practicã si dificultãtile pe care le implicã.

BIBLIOGRAFIE

(1) Rudolph RL. (1999) Goal of antidepressant therapy: response or remission and recovery? J Clin Psychiatry;60 (Suppl 6):3-4
(2) Judd LL, Paulus MJ, Schettler PJ, Akiskal HS, Endicott J, Leon AC, et al. (2000) Does incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic course of illness? Am J Psychiatry;157(9):1501-4
(3) Kennedy SH, Lam RW, Cohen NL, Ravindran AV. (2001) Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. IV. Medications and other biological treatments. Can J Psychiatry;46(Suppl 1):38S-58S
(4) Maddox JC, Levi M, Thompson C. (1994) The compliance with antidepressants in general practice. J Psychopharmacol;8(1):48- 53
(5) Claxton AJ, Li Z, McKendrick J. (2000) Selective serotonin reuptake inhibitor treatment in the UK: risk of relapse or recurrence of depression. Br J Psychiatry;177:163-8
(6) Nemeroff CB. (1997) Augmentation strategies in patients with refractory depression. Depress Anxiety;4:169-81
(7) Frye MA, Ketter TA, Leverich GS, Huggins T, Lantz C, Denicoff KD, et al. (2000) The increasing use of polypharmacotherapy for refractory mood disorders: 22 years of study. J Clin Psychiatry;61(1):9-15
(8) Sackeim HA, Haskett RF, Mulsant BH, Thase ME, Mann JJ, Pettinati HM, et al. (2001) Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial. JAMA;285(10):1299-307