Categorii

Editii

Evolutia pe termen scurt a tulburãrii schizoafective tip depresiv sub tratament cu risperidonã

Radu MIHAILESCU*, Marie GEORGESCU**

Chiar dacã persistã încã unele note de ambiguitate în constructia conceptualã a tulburãrii schizoafective, în ultimele douã decenii am asistat la o autenticã glisare spre modelul dispozitional (afectiv) de la care s-a împrumutat polaritatea episoadelor (Georgescu, 2001). În principiu, aceste caracteristici se regãsesc si la nivelul abordãrilor terapeutice.

Aparitia neurolepticelor (antipsihoticelor) „atipice“ (novel; de generatia a II-a) a generat, îndeosebi datoritã proprietãtilor farmacodinamice (profilul receptologic) ideea de a le utiliza în tulburarea schizoafectivã.

Risperidona este un puternic antipsihotic din a doua generatie. Actiunea sa se datoreazã antagonizãrii receptorilor serotoninici (5-HT2) si dopaminici (D2) de la nivelul creierului. Dupã pãrerea multor autori, risperidona poate fi privitã ca un nou standard de îngrijire a suferintelor psihotice (Love, Nelson, 2000).

Una din variabilele decisive în analizele de cost-eficacitate sub presiunea cãrora se aflã aceste noi antipsihotice este doza optimã, atât în tratamentul de fazã acutã cât si în cel de întretinere. Williams (2001) aratã cã de la introducerea risperidonei în practica psihiatricã opiniile cercetãtorilor precum si ale practicienilor au suferit modificãri în ceea ce priveste doza initialã optimã. Autorul si-a propus sã investigheze acest subiect în literatura psihiatricã a ultimilor 5 ani. Toate studiile avute la dispozitie fixeazã aceastã dozã la 4 mg, cu o titrare mai putin rapidã decât cea prevãzutã initial. Se acceptã doze mai mici la subiectul vârstnic sau, dimpotrivã, foarte tânãr, precum si la primul episod psihotic.

În ceea ce priveste efectul atipicelor asupra simptomatologiei afective sã notãm faptul cã existã studii interesante chiar în patologia afectivã „purã“. De pildã, Weizman si Weizman (2001) au studiat efectele utilizãrii antipsihoticelor atipice în episoadele acute ale bolilor afective, indiferent de polaritatea episodului, confirmând eficacitatea acestor produse. În acelasi timp, dupã opinia lui Ghaemi (2000) neurolepticele atipice reprezintã o alternativã efectivã si sigurã la neurolepticele conventionale în tratamentul de întretinere al pacientilor bipolari.

Peuskens, Van Baelen, De Smedt, Lemmens (2001) au studiat efectul risperidonei asupra simptomelor afective din schizofrenie prin reunirea 6 trialuri în dublu-orb (risperidonã versus haloperidol versus placebo; n = 1254 subiecti). Pentru evaluarea simptomatologiei de tip anxios-depresiv s-a urmãrit evolutia factorilor din clusterul depresiv al PANSS. Dropout-urile datorate ineficacitãtii au fost semnificativ mai putine la risperidonã (5/59, adicã 8%) fatã de haloperidol (7/38, adicã 18%) si fatã de placebo (8/10, adicã 80%). Atât ratele de ameliorare ale subscorurilor factoriale cât si rapiditatea instalãrii efectelor au fost semnificativ mai pronuntate la lotul tratat cu risperidonã în raport cu lotul tratat cu haloperidol.

Într-un studiu multicentric deschis (6 luni; n = 541) Vieta, Goikolea, Corbella et al. (2001) au evaluat eficacitatea si siguranta risperidonei în tulburarea afectivã bipolarã precum si în tulburarea schizoafectivã, ambele entitãti cuprinzând toate formele. Metodologia studiului a permis adãugarea risperidonei la oricare tip de medicatie timostabilizatoare. Doza medie de risperidonã a fost de 3,9 mg/zi. Toate instrumentele de lucru utilizate (Young Mania Rating Scale, Hamilton Rating Scale for Depression, Positive and Negative Syndrome Scale, Clinical Global Impressions Scale) au înregistrat ameliorãri semnificative ale scorurilor, atât la 6 sãptãmâni cât si la 6 luni de la începerea tratamentului.

Janicak, Keck Jr, Davis et al. (2001) au studiat eficacitatea risperidonei fatã de haloperidol, în tulburarea schizoafectivã. Din cei 62 de pacienti studiati, 29 erau de tip depresiv si 33 de tip bipolar. Studiul a fost de tip multicentric, randomizat si double-blind, pe o perioadã de 6 sãptãmâni. S-au utilizat, în doze flexibile, risperidona (pânã la 10 mg pe zi) si haloperidolul (pânã la 20 de mg pe zi). Instrumentele de evaluare au fost Positive and Negative Syndrom Scale (PANSS), Scala Hamilton pentru depresie (HAMD) în varianta cu 24 de itemi si Clinician-Administered Rating Scale for Mania (CARS-M). La nivelul scorului total PANSS risperidona a produs o scãdere cu 16 puncte fatã de baseline în timp ce haloperidolul a generat o scãdere de 14 puncte. Pe CARS-M scãderile au fost de 3 si respectiv 7 puncte în timp ce pe HAMD risperidona a produs o scãdere de 13 puncte fatã 8 produse de haloperidol. Nu s-au înregistrat diferente semnificative în privinta reducerii dimensiunii psihotice. Risperidona nu a demonstrat o anumitã tendintã de a precipita mania si a fost mai bine toleratã fatã de haloperidol.
Noi am demonstrat într-o lucrare anterioarã (Georgescu, Mihailescu, 2001) eficacitatea si siguranta risperidonei în evolutia pe termen scurt a episodului schizomaniacal.

În cele ce urmeazã vom prezenta rezultatele unui studiu de tip post marketing survey (PMS) în care tratamentul tulburãrii schizoafective de tip depresiv a fost axat pe risperidonã. Lotul selectionat face parte dintr-un lot mult mai mare de pacienti (n = 804), diagnosticati cu schizofrenie si tulburare schizoafectivã, studiu multicentric si prospectiv la care au participat 42 de investigatori din 14 orase ale României.

1. METODOLOGIA LUCRARII

1.1 Obiective

Principalele obiective pe care ni le-am propus în acest studiu sunt:

• Verificarea parametrilor de eficacitate ai risperidonei în forma depresivã a tulburãrii schizoafective, asa cum se reflectã acestia la nivelul variabilelor instrumentale de evaluare;
  
• Verificarea parametrilor de tolerabilitate (efecte extrapiramidale, somnolentã/insomnie, modificãri ale greutãtii corporale, alte efecte secundare);
• Identificarea unor corelatii între variabilele medicale si instrumentale (evolutive) ale lotului;
  
• Conturarea unei tipologii motivationale privind schimbarea medicatiei de pe un antipsihotic conventional pe unul atipic.
  
  

1.2 Material si metodã

• Criteriile de includere au fost cele ale ICD-10 pentru tulburare schizoafectivã, forma depresivã (n = 63).
  Au fost înregistrate o serie de variabile structurale clasice (sex, vârstã, înãltime, greutate, nivel de instructie, statut marital, statut social), medicale (debutul, numãrul episoadelor anterioare, afectiuni somatice asociate) si farmacologice (doza medie de risperidonã, tratamentele neuroleptice anterioare, medicatie concomitentã, tipologia efectelor secundare).
  
• Criteriile de excludere au privit practic doar acele cazuri marcate fie de o non-compliantã extremã (pacienti foarte agitati, contentionabili, la care a fost preferatã o medicatie injectabilã) fie de o comorbiditate somaticã extremã, la care se anticipa transferarea pacientului într-un alt tip de sectie si deci imposibilitatea evaluãrii.
  
• Instrumentele de lucru. Evolutia pe termen scurt (30 de zile) a fost cuantificatã cu ajutorul a trei scale: BPRS extras din PANSS (modificatã), CGI ameliorare (modificatã) si CGI, tolerabilitate (modificatã).
  

Modificãrile introduse în aceste scale impun un scurt comentariu. Asa cum se stie, atât Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) extras din Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) cât si Clinical Global Impressions (CGI; ameliorare sau tolerabilitate) presupun cotarea fiecãrui item pe o plajã de 7 trepte (intensitãti). Aceastã caracteristicã genereazã o deosebitã sensibilitate a scalei. În conditiile existentei unui numãr foarte mare de de evaluatori sensibilitatea mare a unei scale se constituie într-un dezavantaj deoarece, chiar si în conditiile unui antrenament prealabil, validitatea inter rater rãmâne modestã. În cazul studiului nostru (42 de investigatori) nu s-a apelat la un training initial (din motive diverse) astfel încât s-a decis simplificarea scalelor prin reducerea plajei de cotare la trei trepte.

• Prelucrarea rezultatelor. Pentru prelucrarea rezultatelor a fost folosit un program statistic specializat, asistat de calculator (SYSTAT 5.01; 1990). În cadrul acestui program au fost folosite teste parametrice si neparametrice clasice, cum sunt testul „t Student“ pentru esantioane dependente si independente, testul „Hi pãtrat“ precum si coeficienti de corelatie „produs – moment“ Pearson (în forma matricialã).

2. Structura lotului

Tabelele 1–5 prezintã câteva caracteristici structurale de tip socio-demografic ale lotului total.

	Sex barbatesc	Sex femeiesc	Total
Val abs.	20	43	63
Val rel.	31.75%	68.25%	100%

Tabelul 1. Structura întregului lot în functie de sex

	Sex femeiesc	Sex barbatesc	Total
Numar cazuri	43	20	63
Minimum	19	22	19
Maximum	68	47	68
Media	37.558	36.250	37.143
Abatere standard	11.871	8.771	10.928
Coeficient variatie	0.316	0.242	0.294

Tabelul 2. Principalii parametri statistici ai variabilei: vârstã pentru subloturile de bãrbati si femei si pentru lotul total

		Grad de instructie
		elementar	mediu	superior	Total
Femei	Val abs	3	28	12	43
	Val rel	6.98%	65.12%	27.91%	100%
Barbati	Val abs	3	7	10	20
	Val rel	15.00%	35.00%	50.00%	100%
Total	Val abs	6	35	22	63
	Val rel	9.52%	55.56%	34.92%	100%

Tabelul 3. Structura lotului întreg în functie de gradul de instructie

		Statut marital
		cu partener	fara partener	total
Femei	Val abs	21	22	43
	Val rel	48.84%	51.16%	100%
Barbati	Val abs	12	8	20
	Val rel	60.00%	40.00%	100%
Total	Val abs	33	30	63
	Val rel	52.38%	47.62%	100%

Tabelul 4. Structura lotului total în functie de statutul marital

		Statut social
	Val.	salariat permanent	salariat cu loc de munca protejat	elev/student	somer	pensionat medical	total
Femei	abs	12	0	5	9	17	43
	rel	27.91%	0.00%	11.63%	20.93%	39.53%	100%
Barbati	abs	10	1	1	3	5	20
	rel	50.00%	5.00%	5.00%	15.00%	25.00%	100%
Total	abs	22	1	6	12	22	63
	rel	34.92%	1.59%	9.52%	19.05%	34.92%	100%

Tabelul 5. Structura intregului lot in functie de statutul social

Distributia pe sexe relevã o preponderentã femininã (68,25%; n = 43), semnificativ mai mare decât în lotul general al studiului PMS (53,23%).

Vârsta medie a întregului lot este de 37,143± 11,871 ani (CV = 31,6%). Nu existã o diferentã semnificativã statistic între bãrbati si femei (t = 0,433; df = 61).

Aproximativ 60% din pacienti (55,56%) au un grad de instructie mediu. O treime din pacienti (34,92%) au studii superioare. La nivelul subloturilor diferentiate pe sexe se poate remarca o suprareprezentare a sudiilor superioare în sublotul masculin (50,00% fatã de 27,91%) cu o anumitã compensare la nivelul studiilor medii. Totusi, studiate prin testul hi pãtrat, diferentele observate nu ating nivelul semnificatiei statistice, nici mãcar în varianta maximalizatã (studii superioare versus restul tipurilor): hi pãtrat = 2,932; df = 1; ns.

Statutul marital în forma sa globalã (cu si fãrã partener marital) este distribuit cvasi-egal la nivelul întregului lot, cu o anumitã tendintã de suprareprezentare a prezentei partenerului marital labãrbati (60% fatã de 48,84%), nesemnificativã statistic (hi pãtrat = 0,682).

În tabelul 5 sunt continute date privitoare la statutul social. O treime (34,92%) din pacienti muncesc ca salariati permanenti. Ponderea este mai mare la sublotul masculin (50% fatã de 27,91%) dar fãrã semnificatie statisticã (hi pãtrat = 2,932; maximalizare la df = 1).

Vom examina în continuare datele structurale de tip medical ale lotului. Acestea sunt redate în tabelele 6–14.

		Debutul bolii
	Val	in urma cu <5ani	in urma cu 5-10 ani	in urma cu >10 ani	Total
Numar cazuri	abs	22	11	10	43
	rel	51.16%	25.58%	23.26%	100%
MaximumMedia	abs	11	3	6	20
	rel	55%	15.00%	30.00%	100%
Total	abs	33	14	16	63
	rel	52.38%	22.22%	25.40%	100%

Tabelul 6. Structura lotului întreg în functie de debutul bolii

	Nr. de episoade anterioare
	Femei	Barbati	Total
Numar cazuri	43	20	63
Minimum	0	0	0
Maximum	27	11	27
Media	5.419	3.550	4.825
Abatere standard	5.496	3.456	4.989
Coeficient variatie	1.014	0.974	1.034

Tabelul 7. Principalii parametri statistici ai variabilei: numãr de episoade anterioare pentru subloturile de bãrbati si femei si pentru lotul total

		Tratament cu neuroleptice
	Valoare	da	nu	total
Femei	absoluta	35	8	43
	relativa	81.40%	18.60%	100%
Barbati	absoluta	16	4	20
	relativa	80.00%	20.00%	100%
Total	absoluta	51	12	63
	relativa	80.95%	19.05%	100%

Tabelul 8. Structura întregului lot în functie de tratamentul anterior cu neuroleptice

	Doza in ziua 30
	Femei	Barbati	Total
Numar cazuri	43	20	63
Minimum	2	2	2
Maximum	6	8	8
Media	3.894	4.525	4.063
Abatere standard	1.178	1.319	1.278
Coeficient variatie	0.306	0.307	0.314

Tabelul 9. Principalii parametri statistici ai variabilei: doza din ziua 30 pentru subloturile de bãrbati si femei si pentru lotul total

	Doza in ziua 30			Doza in ziua 30
	Femei	Barbati	Total	Femei	Barbati	Total
Numar cazuri	43	20	63	Nu exista niciun comentariu. Revista Romana de Psihiatrie Sponsori si parteneri Informatii si linkuri utile Intrebari Frecvente Directioneaza 2% Registrul Psihiatrilor Reforma in Psihiatrie Mituri Cum combatem stigma? Medicatia Psihiatrica Glosar de Termeni Depresia Cabinete private de psihiatrie Drepturile persoanelor cu tulburari psihice Informatii despre tulburarile de sanatate mintala Cercetare Despre noiBoardStatutMembriiCotizatii si AbonamenteContactCall Center SanTel   Site creat de DotWeb