Categorii

Editii

INTERVENTIA ÎN CRIZÃ, O ALTERNATIVÃ LA PSIHIATRIA INSTITUTIONALÃ - Radu VRASTI

Radu VRASTI*

Îngrijirea oamenilor cu tulburãri psihice care au nevoie de ajutor imediat a fost dintotdeauna apanajul psihiatruiei de urgentã (1). Aceste cazuri se referã la persoane care prezintã tulburãri acute ale functiilor mentale si un nivel ridicat de periculozitate, de unde nevoia urgentã a unui rãspuns adecvat fãrã de care ar exista un risc imediat de auto- sau hetero-agresiune (suicid, violente, homicid, etc.). În schimb, indivizii cu o deteriorare serioasã si neasteptatã a nivelului uzual de functionare cu pierderea consecutivã a stãrii de echilibru psihologic reprezintã cazurile de “crizã”.

Aceste cazuri de urgentã psihiatricã si de crizã psihologicã sau emotionalã au fost frecvent confundate si intersanjabil utilizate (2), lucru ce a condus la suprasolicitarea serviciilor de urgentã psihiatricã, ca de ex. camera de gardã a spitalelor de psihiatrie sau a spitalelor generale cu sectie de psihiatrie. Pentru multi pacienti, camera de gardã functioneazã ca “un medic de familie” sui-generis si ei apeleazã la acest serviciu ca un mod de a ventila problemele lor emotionale. În felul acesta “camera de gardã” devine un loc privilegiat de apel si un filtru pentru sistemul de îngrijire a sãnãtãtii mentale urmând ca aici sã se evalueze severitatea problemelor prezentate si nevoia de asistentã specializatã a solicitatorilor.

Presiunea tot mai mare asupra camerei de gardã exercitatã de solicitatori si utilizarea în exces a serviciilor spitalicesti a fãcut sã se contureze si un rãspuns nespitalicesc la urgentele psihiatrice care sã înlocuiascã îngrijirea rezindetialã. Primul pas a fost fãcut printr-o îmbunãtãtire a evaluãrii clinice a urgentelor si a deciziei subsecvente asupra nevoii de internare. Astfel, s-a constatat ca multi din cei ce apeleazã sunt de fapt “pacienti aflati cronic în crizã”. Fatã de aceasta situatie, serviciile de urgentã au încorporat în rãspunsul lor modalitãti de detectie si tehnici de rezolvare a crizelor, criza fiind o perturbare brutalã a existentei cotidiene. Ulterior dezvoltarea unui sistem de rãspuns fatã de persoanele aflate în crizã a condus la conturarea unei alternative viabile la spitalizarea persoanelor cu tulburãri mentale care nu prezentau o recãdere a bolii ci doar o stare în care capacitatea de coping a acestor era depãsitã. Triajul a devenit astfel o necesitate stringentã pentru a îndrepta solicitatorii spre resursele adecvate, iar interventia în crizã s-a dovedit o alternativã viabilã la spitalizarea multor cazuri. Confuzia se poate naste din cauzã cã atât tulburarea mentalã cât si criza existentialã se dezvoltã pe coordonate psihosociale. Totusi, din acest punct comun s-au dezvoltat ulterior cele douã sisteme: psihiatria de urgentã si programul de interventie în crizã.

Psihiatria de urgentã si interventia în crizã functioneazã ca santinele pe interfata dintre comunitate si spital sau între serviciile rezidentiale si cele ambulatorii, fiind o oglindã fidelã a filozofiei si organizãrii serviciilor de sãnãtate mentalã. În multe cazuri, serviciile de interventie în crizã au fãcut parte din programul de dezinstitutionalizare si reformã a asistentei psihiatrice spitalicesti. În foarte multe tãri programul de interventie în crizã si serviciile de crizã au fost si sunt încorporate ca elemente cheie în reforma serviciilor de sãnãtate mentalã si în conceptual de “cele mai bune practice” (best practices). În Ontario, Canada, loc în care autorul locuieste si lucreazã, programul de interventie în crizã face parte din reforma sistemului de sãnãtate mentalã (Making it Happen. Operational Framework for the Delivery on Mental Health Services and Support) (3).

În acest document se postuleazã principiile reformei din sistemul de sãnãtate mentalã din Ontario, dintre care amintim: clientul este în centrul sistemului de sãnãtate mentalã, serviciile vor fi dimensionate în functie de cerintele clientului în vederea cresterii calitãtii vietii, serviciile vor fi legate si coordonate astfel încât clientul sã se poate misca usor dintr-o parte a sistemului în alta, serviciile vor fi bazate pe principiile de bunã practicã.

ISTORICUL SI EVOLUTIA SERVICILOR DE INTERVENTIE ÎN CRIZÃ
Este foarte comun sã se spunã ca originea conceptului de interventie în crizã se gãseste în lucrãrile lui Erik Lindemann care a studiat tulburãrile emotionale ale supravietuitorilor sau membrilor de familie a celor 493 decedati într-un incendiu dintr-un club de dans din Boston petrecut în 1942 (citat de 4). Lindemann si colaboratorii au putut sã constate rolul important jucat personalul de îngrijire a acestor persoane în depãsirea durerii si doliului provocat de teribilul accident. Ulterior el a dezvoltat conceptul de crizã emotionalã exemplificat de reactiile de doliu, de pierdere, sau fatã de situatii neas- teptate. Autorii considerã cã desi acest fel de situatii genereazã stress la toti cei expusi, numai unii din acestia dezvoltã crize emotionale în functie de particularitãtile lor de personalitate, experientele anterioare sau alti factori care îi vulnerabilizeazã în fata noilor circumstante; se poate spune cã acesti indivizi au resurse adaptative limitate, asa cum se poate spune cã cei care nu dezvoltã crize sunt persoane reziliente sau cu capabilitate mare de coping. Lindemann a conturat cinci faze prin care trec persoanele care experimenteazã doliul: tulburãri somatice, retrãirea imaginii celui decedat, vinovãtie, reactii ostile, pierderea modelelor comportamentale.

Dupã Caplan, individul este vãzut într-un continuu echilibru emotional si principalul scop al mecanismelor de adaptare este sã-l conserve ca atare (citat de 5). Când propriile strategii de coping sau de rezolvare a problemelor sunt depãsite de un eveniment echilibrul se deterioreazã si apare o stare de crizã manifestatã printr-o stare de anxietate, incertitudine, confuzie sau dezorganizare.

Dupã el, mentinerea stãrii de echilibru sau de sãnãtate mentalã depinde de stadiul maturãrii “ego-ului” ce s-ar traduce prin capacitatea persoanei de a face fatã stressului sau anxietãtii, gradul de recunoastere a realitãtii si repertoriul macanismelor de coping. El descrie patru stadii ale reactiei la crizã: cresterea tensiunii emotionale, perturbarea rutinei zilnice, aparitia depresiei si perturbarea homeostaziei mentale sau rezolvarea crizei prin metode de coping. Rappaport (6) defineste criza ca o deteriorare a unei stãri de echilibru emotional apãrutã în conditiile în care individul experimenteazã un eveniment amenintãtor apãrut brusc, o pierdere sau o provocare cãreia nu îi poate face fatã. Treptat apar primele forme organizatorice care înglobeazã îngrijirile pentru persoanele în crizã. Primele unitãti care au gestionat crizele emotionale au fost spitalele de zi, apoi au apãrut structuri independente ca parte a sistemului psihiatric comunitar. De fapt, programele de crizã s-au dezvoltat în paralel cu dezvoltarea psihiatriei comunitare si cu procesul de dezinstitutionalizare. Programul de interventie în crizã a fost conceput încã din anii 60 ai secolului trecut ca o alternativã la spitalizare si ca un mod de a rezolva problemele legate de scãderea numãrului de paturi în institutiile psihiatrice; initial, interventia în crizã a fost dedicatã persoanelor cu un statut economic precar. Interdisciplinaritatea a fost de la început o trãsãturã a echipei programului de intervenîie în crizã. În 1968, pendinte de spitalul de copii din Los Angeles apare prima linie telefonicã pentru furnizarea ajutorului persoanelor în crizã, asa-zisa linie fierbinte (hotline) care functiona 24 ore si 7 zile pe sãptãmânã oferind consiliere si interventie scurtã. Ulterior, furnizarea telefonicã de suport persoanelor în crizã a devenit o parte importantã a programului de interventie în crizã. Astãzi existã servicii de crizã “on-line”, care furnizeazã suport prin internet, servicii mobile de crizã care se deplaseazã la locul “victimei” sau servicii specializate de crizã, ca linii speciale pentru persoanele suicidare sau victime ale abuzurilor (violenta familialã, copilul abuzat, abuz sexual). Ca un numitor comun al tuturor acestor programe sau structuri organizatorice este faptul cã ele sunt receptacolele problemelor persoanelor care cautã un ajutor si cele care aduc resursele comunitare mai aproape de cei care au urgent nevoie de ele.

CE ESTE CRIZA SI MODUL DE APARITIE SI DEZVOLTARE
Existã o confuzie semnaticã între criza, stress, tulburarea acutã de stress, traumã, tulburarea postraumaticã de stress, situatie dificilã si situatie de urgentã. În putine cuvinte se poate spune cã stressul psihic se manifestã ca o tensiune, presiune sau încordare aparutã în conditiile adaptãrii la un agent stressant intern sau extern. Situatia dificilã este o situatie neplacutã, periculoasã sau grea, iar urgenta este o combinatie de circumstante care necesitã o actiune imediatã (7). Criza este descrisã ca o schimbare rapidã a stãrii functionale a individului, de cele mai multe ori survenitã într-o situatie contextualã neobisnuitp pentru persoana care o trpieste si care se manifestã în plan emotional sau comportamental. Reactia subiectivã, emotionala, la evenimentul declansator compromite stabilitatea si abilitatea individului de coping si de functionare (8). Eveniment tele psihosociale sunt cele mai întâlnite cauze ce declan seaza situatii de crizã, precum pierderea unei persone dragi, schimbarea bruscã a rolului social, situatii amenintãtoare privind homeostazia psihosocialã a individului. În schimb, tulburarea acutã de stress se caracterizeazã prin simptome de anxietate si disociatie consecutive unei expuneri la un stressor extrem, simptome care pot sã aparã pânã într-o lunã de la actiunea agentului traumatizant. Trauma psihologicã se referã la o reactie fatã de un agent amenintãtor care duce la blocarea modalitãtilor de adaptare si aparitia unei stãri de hipervigilentã, anxietate, manie si anxietate generate de rie douã feluri de crize, crize de dezvoltare datorate “schimbãrilor naturale de rol, ale imaginii si functiilor corporale, ale imaginii de sine si a perceptiei lumii înconjurãtoare” si crize situationale care apar ca rezultat al actiunii unui agent traumatic neanticipat care scapã de sub controlul propriu. Gilliland si James (10) adaugã si crizele existentiale generate de conflictele interne care pot apãrea pe drumul existentei în realizarea scopurilor, asumarea responsabilitãtii, independentei, libertãtii sau angajãrii personale. Desigur ca o crizã apare în conditiile în care individul nu are capacitatea de a depãsi cu propriile resurse situatia respectivã. Se considerã ca de-alungul existentei, individul suferã o serie întreagã de crize care în mod normal sunt puncte nodale în dezvoltarea competentei personale. Nu pentru putine persone crizele sunt momente care vulnerabilizeazã individul si care pot fi punctul de pornire al unor situatii ce necesitã atentie medico-socialã de urgentã (suicid, auto-agresiune, homicid, etc.).

Dupã Hoff (7) într-o situatie de crizã individul parcurge mai multe etape. Prima etapã, cea de impact, ar fi cea în care apare un eveniment traumatic ce surprinde individul si acesta rãspunde automat cu propria rutinã de rezolvare a problemelor. În etapa urmatoare, de recul, individul constatã cã nu poate depãsi problema prin mijloacele si strategiile familiare lui si tensiunea emotionalã creste proportional cu esecul perceput de individ. În etapa a 3-a, post-traumaticã, pe fondul cresterii anxietãtii si destructurãrii emotionale, individul cautã sã mobilizeze toate resursele disponibile si sã rezolve problema chiar si într-un mod impropriu. În faza a 4-a, de criza activã, individul constatã cã este depãsit, problemele rãmân nerezolvate, iar tensiunea si anxietatea devin de nesuportat si apar tulburãrile de functionare psiho-socialã.

Criza este o stare limitatã în timp, individul neputând sâ suporte la nesfârsit o astfel de stare. În general dureazã de la câteva zile la maximum câteva sãptãmâni dupã care persoana se poate întoarce la starea de pre-crizã ca rezultat al rezolvãrii situatiei generatoare sau poate sã descopere noi resurse si noi tehnici de coping depãsind situatia de crizã. Exsitã si cazuri în care persoana poate reduce tensiunea intolerabilã prin dezvoltarea unei situatii nevrotice sau psihotice de lungã duratã, utilizarea de substante sau alcool sau aparitia unui comportament impulsiv-destructiv (suicid, agresivitate fatã de sine si/sau altii, etc.). Alte caracteristici ale crizei ar fi: încorporeazã atât pericolul individual cât si oportunitatea ca persoana sã se dezvolte ulterior si competenta individului sã creascã (“criza contine sâmburele dezvoltãrii”), individul în crizã se confruntã cu necesitatea schimbãrii, nu existã un panaceu universal pentru rezolvarea crizelor, în rezolvarea crizei intervin caracteristicile personale ale profesionistului din serviciul de crizã (10).

MODELELE SI STRATEGIILE DE INTERVENTIE ÎN CRIZÃ
Dupã Everly (11) oricare ar fi modelul sau doctrina de care un serviciu de crizã se ancoreazã, acesta are ca scop: stabilizarea emotionalã, mitigarea simptomelor, restaurarea functionalã si urmãrirea/îndrumarea subiectului. Flannery si Everly (12) conceptualizeazã 5 principii esentiale în interventia în crizã: interventia imediatã, stabilizarea emotionalã a individului, facilitarea întelegerii cauzelor, situatiei si repercusiunilor, focalizarea pe solutia problemei si încurajarea si restaurarea încrederii în propria competentã.

Existã mai multe modele teoretice cu expresia lor operationala care pot sta la baza desfãsurãrii activitãtii serviciilor de crizã. Robert si Ottens (13) postuleazã un model în 7 stadii a interventiei în crizã: 1. Identificarea precoce a persoanelor în crizã (evaluarea letalitãtii, periculozitatea fatã de sine si fatã de altii, evaluarea nevoilor psihologice imediate). Se poate considera ca existã personae cu risc crescut de a face crize, precum indivizii care nu sunt adecvat pregãtiti pentru a trece de la un ciclu al vietii la altul sau indivizi care nu au capacitatea de a anticipa aparitia unor evenimente de viatã negative sau indivizi cu o capacitate restrânsã de coping. Aceste persoane pot fi identificate si ajutate prin mijloace de consiliere, cres- trea suportului familial si social sau mijloace psihoeducative. Sunt si persoane care dezvoltã “crize existentiale” ca expresie a comportamentului propriu de cãutare a ajutorului, acestea preferând sã fie îngrijite de altii decât sã-si asume propria responsabilitate. Recunoasterea unei stãri de crizã impune un “diagnostic” de urgentã pentru ca persoana sã poate fi îndrumatã corect si sã primeascã îngrijirile si protectia adecvatã în cel mai scurt timp posibil. Astfel, una din cele mai grele probleme cãreia personalul din serviciile de crizã (asa-zisul “crisis worker”) trebuie sã le facã fatã este de a face deosebirea dintre o stare de crizã si o tulburare mentalp. Toate aceste considerente conduc la un anume tip de evaluare a persoanei aflate în crizã. În mod tipic, existã douã paliere a evaluãrii unei astfel de persoane:

• dacã existã o probabilitate înaltã ca persoana sã comitã suicid sau homicid,
• dacã persoana prezintã o deteriorare evidentã a nivelului functional, acesta ducând la excluderea din mediul familial si social si la incapacitatea de a se autoîngriji.

În codul de bune practici ale personalului din programul de interventie în crizã existã proceduri bine conturate de evaluare timpurie ale situatiilor de crizã si de evaluare a situatiilor particulare precum homicidul, auto-agresiunea, suicidul, tulburãrile de impuls cu periculozitate socialã, consumul de alcool si alte substante, actele medico-legale, sau dacã persoana este o victimã a violentei domestice, a abuzurilor sexuale, are probleme stringente de locuit, financiare sau de prãbusire a stimei de sine, necesitã atentie medicalã de urgentã, etc.

Datoritã spatiului limitat al acestei prezentãri amintim doar o grilã de evaluare care ar cuprinde: în ce mãsura criza a perturbat rutina de viatã a individului, este el capabil sã meargã la lucru/scoalp, este persoana capabilã sã se autoîngrijreascã, existã pericol de suicid sau homicid, este persoana în pragul disperãrii, persoana pãstreazã capacitatea de a percepe realitatea, prezintã acestã persoanã un suport familial sau social adecvat, existã în comunitatea resurse care ar ajuta persoana, etc. Nu trebuie uitati indicatorii de sãnãtate fizicã si psihicã, evaluarea stimei de sine, a situatiei ocupationale si locative, a situatiei financiare, aprecierea abilitãtii de a lua decizii, filozofia/conceptia generalã de viatã si valorile individuale, timpul liber si implicarea în comunitate, religiozitatea. Un portret tipic al unei persone în crizã ar fi: o persoanã care prezintã o perceptie distorsionatã a evenimentului declansator, care are un nivel scãzut de stimã de sine, cu o lipsã a suportului adecvat familial si/sau social, având o capacitate defectoasã de coping, care prezintã “destorsionãri cognitive de tipul “problema este de nerezolvat”, “sunt un ratat”, “viata nu meritã trãitã” si prezintã o vulnerabilitate afectivã care genereazã depresie, anxietate sau labilitate emotionalã.

STABILIREA CONTACTULUI CU PERSOANA ÎN CRIZÃ
În aceastã a doua etapa a interventiei în crizã, profesionistul stabileste un contact cu persoana în crizã aratând respect si întelegere fatã de situatia acesteia. Cel mai des profesionistul trebuie sã linisteascã persoana si sã o asigure cã este într-un loc potrivit si în sigurantã. Dialogul empatic, gesturile simple de simpatie, un comportament necritic, întrebãrile simple si asigurarea cã se gaseste în locul cel mai potrivit sunt esentiale în aceastã etapã.

EXAMINAREA DIMENSIUNILOR PROBLEMEI SI DEFINIREA EI
Acum se stabiliste natura problemei, factorii precipitanti, “ultima picaturã” care a dus la declansarea crizei, existenta unor situatii asemãnãtoare în trecut, modalitãtile anterioare de coping si gradul lor de success, existenta resurselor personale.

MANAGEMENTUL SENTIMENTELOR SI EMOtIILOR PERSOANEI ÎN CRIZÃ
sentimentele si emotiile subiectului. Personalul trebuie sã manifeste o ascultare activã si empaticã a discursului persoanei, sã reflecte pozitiv spusele subiectului, sã nu emitã judecãti, ba din contrã, sã valideze încercãrile si chiar nereusitele acestuia.
Explorarea capacitãtii de coping
Evaluarea capacitãtii de coping, a repertoriului de strategii si tehnici utilizate în trecut în situatii similare sau apropiate de cea prezentã va evidentia competenta individului în rezolvarea problemelor personale. De cele mai multe ori, sub imperiul emotionalitãtii crescute, se asistã la o blocare sau o destructurare a rutinelor de coping si individul nu gãseste modalitatea de a rezolva criza. Important este ca profesionistul sã dezbatã cu acesta modalitãtile de coping familiare lui si eventual sã genereze si sã exploreze alternative. Terapia bazatã pe solutie (solution-focus therapy) trebuie sã fie integratã în pachetul de bune practici a interventiei în crizã, individul fiind vãzut ca o persoanã cu resurse care temporar nu sunt operationale. La fel, tehnicile cognitive ajutã la explorarea distorsiunilor cognitive, a atitudinilor disfunctionale si a expectantelor individului, urmând ca ulterior ele sã reprezinte punctul de plecare a interventiei terapeutice.
Restaurarea schemelor cognitive prin formularea si implementarea unui plan

O atitudine profesionistã este explorarea schemelor cognitive ale individului congruente cu evenimentul declansator al crizei, credintele si asteptãrile personale, gândurile automate. Apoi, pe aceastã bazã, sprijinirea lui în formularea unei imagini realiste a ceea ce s-a petrecut, a semnificatiei evenimentului traumatizant si sã constientizeze propriile erori si distorsiuini cognitive (suprageneralizarea, personalizarea, catastrofizarea, “totul sau nimic”, etc.) spre conturarea unei viziuni rationale a realitãtii. Pe aceste premise se construiesc variante alternative si planuri de viitor pentru depãsirea crizei. Planul trebuie sã înglobeze resursele clientului, în viziune proprie, suportul retelei proximale, resursele comunitare.

CONTINUITATEA SUPORTULUI
La sfârsitul întâlnirii, lucrãtorul de crizã asigurã subiectul de continua disponibilitate de furnizarea suportului, a ideilor creative si de întelegere pentru continua sa strãdanie de a depãsi situatia de crizã sau alte situatii speciale. Stabilirea unui contact ulterior cu clientul este esentialã pentru a-l asigura de acest sprijin. Un alt model de interventie în crizã este cel propus de Aguilera (4). Acesta este un program de interventie în 3 stadii: evaluarea severitãtii crizei, interventia propriu- zisã si conturarea unui plan de viitor. Interventia propriu-zisã cuprinde 4 stadii care sunt: i) ajutarea individului de a dobândi o întelegere a crizei personale, ii) sprijinirea acestuia în a deveni constient de emotiile sale actuale, iii) explorarea capacitãtii de coping si iv) redeschiderea subiectului pentru perceperea lumii înconjurãtoare. Modelul de interventie în crizã propus de Gilliland si James (10) cuprinde sase pasi: i) întelegerea si definirea problemei, moment în care profesionistul trebuie sã dea dovada de empatie, autenticitate si întelegere fatã de client; ii) asigurarea sigurantei sale proprii si a celor din proximitatea sa prin minimizarea pericolelor fizice si psihice; iii) furnizarea de suport general emotional si specific; iv) examinarea alternativelor împreunã cu clientul; v) conturarea unui plan de actiune pe termen scurt si mediu, vi) obtinerea angajamentului persoanei referitor la deciziile si calea pe care o va parcurge dupã pãrãsirea serviciului de crizã. Conform principiilor reformei sistemului de sãnãtate mentalã, lansat de Ministerul Sãnãtãtii si Îngrijirilor de Lungã Duratã din Ontario (3), serviciile de crizã asigurã: i) evaluarea clientilor prin decelarea evenimentului traumatizant, strângerea datelor disponibile si întelegerea factorilor predispozanti biologici si psihosociali; ii) suport/consiliere individualã si/sau familialã; iii) interventie medicalã adecvatã prin medicii/surorile ce fac parte integrantã din echipa mobilã de crizã; iv) aduce resursele comunitare mai aproape de individ si face potrivirea acestora la necesitãtile particulare ale lui; v) faciliteazã reîntâlnirea cu clientul în vederea consolidãrii deznodãmântului pozitiv, furnizeazã informatii adecvate, face legãtura sau creazã un parteneriat cu alte institutii, sustine interesele subiectului în fata diferitelor instante (advocacy) si colaboreazã cu alte institutii comunitare pentru satisfacerea nevoilor acestuia.

ORGANIZAREA SERVICIILOR/ PROGRAMELOR COMUNITARE DE CRIZÃ
Un serviciu de crizã trebuie sã includã mai multe elemente de bazã sau mai multe facilitãti pe care subiectul sau alte persoane le poate accesa fãrã nici un fel de bariere: Evaluare si interventie la telefon, disponibilã 24 ore si 7 zile din sãptãmânã, acesta fiind mandatul oricãrui serviciu de crizã care vrea sã fie eficient (“on-call crisis program”); Evaluare si interventie “fatã-în-fatã” care oferã posibilitatea individului de a contacta direct lucrãtorul de crizã; Echipa mobilã de crizã care se deplaseazã la solicitare pentru a evalua si interveni “in situ” atunci când situatia o cere; echipa cuprinde medici, surori, asistenti sociali, ofiter de politie; Serviciu de urgentã psihiatricã/medicalã: acest serviciu apartine spitalului dar lucreazã în tandem cu serviciul de crizã. Aici se realizeazã triajul si se separã cazurile psihiatrice de cele de “crizã”; Program de consiliere de scurtã duratã (“shortterm support”) de 1 pânã la 8 sedinte de consiliere; Legãtura cu serviciile rezidentiale si non-rezidentiale de îngrijire a sãnãtãtii mentale (servicii cu paturi sau ambulatorii) sau cu programele dezvoltate de acestea (de ex. Programul “Primul episod de psihozã”, “Programul pentru persoanele cu tulburare borderline de personalitate”, “Programele pentru oamenii fãrã cãmin”, “Programele pentru persoanele cu tulburare post-traumaticã de stress”, etc.), lucrãtorul de crizã putând înrola persoana în crizã în aceste programe, face aplicatii pentru intrarea în program sau legãtura cu o persoanã de contact;

Legãtura cu resursele comunitare precum agentii/ organizatii non-guvernamentale sau institutii care furnizeazã protectie (politie, programe pentru violenta în familie, copii abandonati, copii abuzati, asociatii de sãnãtate mentalã, etc.), adãpost de urgentã, suport alimentar, financiar, consiliere, ajutor medical, etc. Profesionistul asigurã adecvarea nevoilor persoanei în criza la resursele comunitare din care acesta face parte. Modelul Canadian presupune cã serviciile de crizã fac parte din “prima linie” de furnizare a îngrijirii sãnãtãtii. Prima linie cuprinde i) furnizarea de informatii si îndrumarea; ii) serviciile de crizã; iii) serviciile de urgentã medicalã; iv) medicii de familie; v) consilierea pentru sãnãtate mentalã; vi) centrele de sãnãtate comunitarã.
Fiecare comunitate îsi dezvoltã si implementeazã o stategie localã de rãspuns la crizã. Conform regulilor de bunã practicã (Review of Best Practices in Mental Health Reform), (14) în organizarea programelor de crizã trebuie sã existe urmãtoarele elemente cheie: serviciile trebuie sã rezolve criza persoanelor cu tulburãri mentale serioase utilizând mijloace minimale, scopul fiind de a evita pe cât posibil internarea acestora. Functiile esentiale ale servicilor de crizã în Canada ar fi pe scurt: evaluare, suport în crizã si consiliere, interventie medicalã, interventie psiho-socialã, urmãrirea si îndrumarea ulterioarã a clientului, informare, legãtura cu alte formatiuni medicale si sociale, “advocacy”. Organizarea minimalã a serviciilor de crizã trebuie sã cuprindã 24h/7 zile interventie în crizã, serviciul de urgentã din spital aflându-se 24h în spatele serviciului de crizã. Spitalul este cel care furnizeazã integrarea acestor programe într-un tot functional.

STANDARDELE PROFESIONALE ALE SERVICIULUI DE CRIZÃ
Existã un consens în ceea ce privette caracteristicile necesare unui lucrãtor la serviciul de crizã (medic, sorã, asistent social, etc) pentru a fi eficient în activitatea curenta. Gilliland si James (10) trec în revistã urmãtoarele cerinte ale unui profesionist din cadrul serviciului de crizã: i) sã aibã o variatã experientã de viatã ca baza a stabilitãtii si competentei emotionale de care are nevoie, ii) sã manifeste atentie, capacitate de ascultare empaticã, capacitate de a furniza ajutor, liniste si calm; iii) sã posede calitãti profesionale solide printre care abilitatea de a analiza, sintetiza si diagnostica, abilitatea de a formula alternative si a rezolva probleme, congruenta între judecatã, emotionalitate si decizie profesistã; iv) creativitate si flexibilitate pentru a putea sã se confrunte cu situatii neobisnuite si aparent de nerezolvat; v) energie, tenacitate, curaj, optimism, obiectivitate si realism. Activitatea lucrãtorilor din serviciile de crizã este dirijatã de codurile si procedurile de bunã practicã care la rândul lor sunt reactualizate periodic în functie de rezultatele furnizate de cercetare sau de practica bazatã pe dovezi. Lucrãtorul este certificat în aceasta pozitie profesionalã pe bazã de examene si recertificat periodic.

Aceasta asigurã un profesionalism robust si evitã activitatea rutinierã. Alãturi de procedura de certificare existã si procedura de evaluare periodicp a programului, de tip audit intern si extern, care autentificã valoarea programului fatã de scopurile în prealabil stabilite. Eficacitatea servicilor de crizã a fost subiectul a multor studii care nu a mai lãsat nici o îndoiala asupra oportunitatii montãri lor în fiecare comunitate (11).
Serviciile de criza lucreazã integrate cu serviciile de urgentã din spitale, medici de familie, sectii de psihiatrie si cu alte forme comunitare (ambulatorii) de tratament precum foarte eficientul si dificil de tradus “Assertive Community Treatment” (tratamentul comunitar de sustinere) sau organizatii non-guvernamentale cu programele lor tintã, fiind parte integrantã a programul larg comunitar si national de sãnãtate mentalã.

BIBLIOGRAFIE

1. Hillard JR Manual of Clinical Emergency Psychiatry, Washington: American Psychiatric Press, 1990; 2. Callahan M Defining Crisis and Emergency, Crisis, 1994;15:164-171;
3. Ministry of Health and Long-Term Care Making it Happen. Operational Framework for the Delivery on Mental Health Services and Support, Ontario, Canada, 1999;
4. Aguilera DC Crisis Intervention. Theory and Methodology, 8th ed., St. Louis, Missouri: Mosby, 1998;
5. Roberts AR Crisis Intervention Handbook, New York: Oxford University Press, 2000;
6. Rapaport L The state of crisis. Some theoretical consideration, Social Service Review, 1962; 36:211-217;
7. Hoff, LA People in Crisis: Understanding and Helping, Menlo Park, California: Addison-Wesley, 1996;
8. Yeager KR, Roberst AR Differentiating among stress, acute stress disorder, crisis episodes, trauma, and PTSD: Paradigm and treatment goals, Brief Treatment and Crisis Intervention, 2003; 3:3-25;
9. Roberts AR Assessment, crisis interventionand trauma treatment: The integrative ACT intervention model, Brief Treatment and Crisis Intervention, 2003; 2: 1-21;
10. Gilliland BE, James RK Crisis Intervention Strategies, Pacific Grove: Brooks/Cole Publishing Comp, 1998;
11. Everly GS Five principles of crisis intervention: reduceing the risk of premature crisis intervention, International Journal of Emergency Mental Health, 2000; 2:1-4;
12. Flannery RB, Everly SG Crisis Intervention: A review, International Journal of Emergency Mental Health, 2000; 2:119-125;
13. Roberts AR, Ottens AJ The seven-stage crisis intervention model: A road map to goal attainment, problems solving, and crisis resolution, Brief Treatment and Crisis Intervention, 2005; 5:329-339;
14. Clarke Institute of Psychiatry Review of Best Practices of Mental Health Reform, Toronto, Ontario, 1997