Categorii

Editii

PRIMUL EPISOD PSIHOTIC CARACTERISTICI EVOLUTIVE

Monica Ienciu*, Ileana Stoica**, Felicia Romosan*

Una din provocarile majore pentru profesionistii din domeniul sanatatii mentale, o constituie primul episod de psihoza. Abordarea initiala necesita o atitudine speciala, motiv pentru care, in ultimii ani, exista o tot mai larga preocupare pentru o circumscriere nosologica precisa.
Reusim insa de fiecare data sa stabilim un diagnostic precis de la primul contact cu pacientul? Ce influenteaza pe parcursul evolutiei diagnosticul initial? Putem considera superpozabil diagnosticul de episod cu cel de boala?
Lucrarea de fata incearca sa identifice secvente importante evolutive ale primului episod psihotic, atat din punct de vedere nosologic si clinic, dar si al particularitatilor socio-demografice.

Metoda
Lucrarea reprezinta un studiu follow-up retrospectiv,care include cazurile internate in Clinica Psihiatrica Timisoara in perioada 1995-2000, cu un prim episod psihotic. Din totalul de 337 pacienti, au fost inclusi in studiu un numar de 134 pacienti care satisfaceau urmatoarele criterii de includere:
1.Diagnostic stabilit conform criteriilor ICD-10 :

- schizofrenie · tulburare psihotica acuta si tranzitorie:

• cu simptome schizofrene
• predominnent deliranta

- tulburare deliranta persistenta

- tulburare schizo-afectiva

- episod afectiv cu simptome psihotice

2.Pacientii au fost dispensarizati activ in cadrul retelei psihiatrice ambulatorii din Timisoara.
In cadrul studiului am analizat itemii clinici si socio-demografici legati de debutul bolii. De asemenea, am efectuat reevaluari periodice ale evolutiei bolii si a statutului clinic si socio-profesional al pacientilor. Impreuna cu medicii curanti,am efectuat pentru fiecare pacient scala GAF, care evalueaza nivelul de functionare al acestuia.

Rezultate:
Analiza socio-demografica a lotului la debut nu a relevat rezultate deosebite fata de cele din literatura.
Distributia pe diagnostice a lotului la debut releva insa o predominenta a diagnosticului de Tulburare psihotica acuta, care ocupa procentual peste 40% din lot, urmand apoi diagnosticul de Tulburare deliranta persistenta, iar diagnosticul de Schizofrenie aproape in procent egal cu diagnosticul de Episod afectiv cu simptome psihotice.(figura nr.1)


Fig.nr.1. Distributia lotului dupa diagnosticul la debut

Am urmarit modelul evolutiv al pacientilor, pe grupe diagnostice, pe tot parcursul dispensarizarii, si am efectuat un bilant final. Astfel, per ansamblu, profilul evolutiv cel mai frecvent intalnit este cel episodic.Evolutia cea mai severa s-a inregistrat in cazul pacientilor cu diagnostice initiale de Schizofrenie si Tulburare deliranta persistenta, remarcandu-se un procent ridicat al pacientilor cu evolutie episodica cu simptome reziduale si a celor cu evolutie continua. Exista de asemenea pacienti,in toate grupele diagnostice cuprinse in studiu, care au o evolutie buna, prezentand un singur episod cu remisiune completa(unii, la 6 ani de la diagnosticare fiind complet remisi).(figura nr.2)


Fig.nr.2. Modelul evolutiv al bolii, dupa diagnostic

Corelatiile statistice semnificative (la un indice Pearson=0,05) certifica faptul ca atunci cand numarul de recaderi este mare, modelul evolutiv tinde catre cel episodic cu simptome reziduale sau continuu (corelatie directa,P=0,53).De asemenea, un scor GAF crescut este corelat cu o buna evolutie(episod unic cu remisiune completa sau episod unic cu remisiune partiala-corelatie indirecta, P=-0,74).
Analiza tipurilor de tratament pe categorii diagnostice releva acoperirea intregii palete de patologie cu medicatie de novo. De subliniat, tendinta actuala de initiere a tratamentului cu neuroleptice de noua generatie la un prim episod psihotic, in special la pacientii diagnosticati cu Tulburare Psihotica Acuta.
Tratamentul clasic si depot isi mentine eficienta , fiind ales cu preponderenta in cazurile de Tulburare Deliranta Persistenta.
Exista un mic procent de pacienti (6%) care, la momentul catamnezei nu urmeaza nici un tratament, acestia facand parte din trei categorii diagnostice, in ordine: Schizofrenia, Tulburarea psihotica acuta si Tulburarea deliranta persistenta (figura nr.3).
Cauzele acestei situatii sunt, pe de o parte, o evolutie favorabila cu posibilitatea intreruperii tratamentului (situatie intalnita mai frecvent la pacientii cu diagnostic de Tulburare psihotica acuta predominent deliranta, dar in cazuri izolate si pentru cei cu diagnostic de Schizofrenie). Pe de alta parte, absenta tratamentului este legata de non-complianta pacientilor.


Fig.nr.3. Tipul de tratament aplicat, functie de diagnostic.

Astfel, la lotul luat in studiu, am remarcat existenta a mici procente de pacienti non-complianti cu diagnostic de Schizofrenie si Tulburare psihotica acuta predominent deliranta. Complianta slaba au, in special, pacienti diagnosticati cu Schizofrenie - iar cea mai buna complianta am gasit-o la pacientii diagnosticati cu Tulburare psihotica acuta predominent deliranta si Tulburare schizo-afectiva (figura nr.4).


Fig.nr.4. Complianta pacientilor la tratament, functie de diagnostic.

Impreuna cu medicii curenti, am efectuat pentru fiecare pacient o evaluare privind functionalitatea acestuia. Am observat ca pacientii cu scorurile GAF cele mai mici sunt cei cu diagnostice de Tulburare deliranta persistenta si Schizofrenie. Scorurile cele mai mari si chiar maxime ale GAF s-au inregistrat la pacientii din grupurile diagnosticate cu Tulburare psihotica acuta si Episod afectiv cu simptome psihotice. Surprinzator pentru noi a fost sa constatam ca nu intotdeauna o ameliorare a simptomatologiei duce la un nivel de functionare mai bun. (figura nr.5)


Fig.nr.5. Scorurile GAF, functie de diagnostic.

Efectuand corelatiile statistice am constatat ca pacientii cu un numar mai mic de recaderi au scorul GAF crescut.(P = -0.46). Pacientii non-complianti au un scor GAF scazut.(corelatie inversa, P = -3,7).
Unul din obiectivele principale ale studiului a fost urmarirea stabilitatii in timp a diagnosticului de prim-episod psihotic. Am remarcat modificari de incadrare nosologica pe parcursul celor 6 ani de evolutie a pacientilor cuprinsi in studiu. Aceste modificari am constatat ca se datoreaza unor factori ca:

- Recoltarea unor informatii noi, nedisponibile in cursul interviului initial.
- Endogenia, care isi pune amprenta asupra evolutiei bolii
- Existenta unor neconcordante in utilizarea sistemelor nosologice existente, cu diferente de incadrare diagnostica de la un evaluator la altul.
La lotul aflat in studiu, diagnosticul cel mai stabil s-a dovedit a fi cel de Schizofrenie, apoi cel de Tulburare deliranta persistenta si cel de Tulburare schizo-afectiva.
Diagnosticele cele mai instabile, care vireaza pe toata plaja de patologie, sunt cele de Tulburare psihotica acuta cu simptome predominent delirante si Tulburare psihotica acuta cu simptome schizofrene (figura nr.6).


Fig.nr.6. Modificarile diagnosticelor in timp.

Am observat ca metamorfoza are loc la un interval caracteristic. Astfel, virajul spre o patologie de model afectiv are loc dupa aproximativ 6 ani de la debut, spre o patologie mixta schizo-afectiva dupa 3 - 4 ani, iar spre o patologie de model schizofren dupa 3 ani de evolutie. Astfel ca, la final, in momentul catamnezei (2002), lotul initial va avea profilul diagnostic observat in figura alaturata (figura nr.7).


Fig.nr.7. Distributia lotului dupa diagnosticul la catamneza.

Ne-a interesat de asemenea aparitia schimbarilor in statutul socio-profesional al pacientilor pe parcursul celor 6 ani de evolutie. In acest sens, am observat ca modificarile de statut marital si familial sunt mai rare comparativ cu cele in plan profesional la pacientii nostri. Modificari esentiale, atat in statutul marital cat si profesional (divorturi, pensionari), am inregistrat in subgrupul de pacienti cu diagnostic de Schizofrenie si Tulburare deliranta persistenta. Pacientii cei mai stabili din punct de vedere al statutului socio-profesional s-au dovedit a fi cei din grupul diagnosticat initial cu Tulburare psihotica acuta (figura nr.8).


Fig.nr.8. Modificarile caracteristicilor socio-demografice ale subiectilor (pe diagnostice).

Concluzii:
- Datele obtinute au ca trasatura comuna heterogenitatea. Heterogenitatea se manifesta in plan clinic, dar si in planul responsivitatii si al compliantei la tratament, generand astfel o heterogenitate evolutiva.
- Exista de asemenea o instabilitate in timp a unor categorii diagnostice , instabilitate generata tocmai de heterogenitatea clinica si evolutiva comuna pacientilor nostri. Astfel ca, nu de putine ori ,diagnosticul de episod nu este si diagnostic de boala.
- Ce implicatii ar putea avea instabilitatea diagnosticelor noastre.
Implicatiile pot fi regasite atat in plan teoretic cat si practic.
Implicatii teoretice: se impune o abordare mai complexa si in acelasi timp unitara a pacientului care se prezinta cu un prim episod psihotic. Este necesar un limbaj comun, intrumente de lucru precise pentru evaluarea cat mai completa a primului episod psihotic.
Implicatii practice:
- interventia precoce si angajarea pacientului intr-un proiect terapeutic in care acesta este privit ca partener.
- selectarea grupelor de risc si interventii terapeutice specifice.

Bibliografie:
1. Ienciu M. (1999) - Reabilitarea psiho-sociala in schizofrenie si alte tulburari psihotice, Editura Augusta, Timisoara.
2. Ienciu M., Tamasan S., Ciumageanu D., Ile L., Lazarescu M. (2001) - Managementul primului episod psihotic, Editura Promotal, Bucuresti 3. Lazarescu M. (1999) - Calitatea vietii in psihiatrie, Editura Infomedica, Bucuresti.