Pe data de 8 mai 2004 a avut loc sedinta Consiliului Directiv al A.P.R. Publicam mai jos o dare de seama a acestei sedinte, conduse de prof. dr. T. Udristoiu, presedinte A.P.R.

I. DISCUTII Prof. Tudor Udristoiu deschide sedinta si pune in discutie doua probleme urgente in afara ordinii de zi: modificarea listelor de medicamente gratuite si compensate, aflata in discutie la M.S., precum si evolutia Subprogramului 2.5. in acest an. Impreuna cu prof. Boisteanu a elaborat o serie de propuneri pentru imbunatatirea arsenalului terapeutic al medicilor psihiatri si da citire listelor de medicamente propuse Comisiei de Transparenta a M.S.

Prof. Cosman ridica o problema existenta in Cluj: medicii specialisti psihiatri nu pot scrie retete compensate deoarece aceasta a fost decizia Casei Judetene de Asigurari de Sanatate. Dr. Grigoriu afirma ca este o masura locala si trebuie cerut de la Casa de Asigurari suportul legislativ al acestei masuri. Afirma ca orice contract se face in baza unei legislatii, iar aceasta masura este un abuz care aduce atingere specialitatii noastre. Legea permite medicilor specialisti scrierea retetelor compensate in ambulator si/sau in serviciul de garda. Propune inaintarea unui memoriu catre Directia de Sanatate Publica. Dr. Mihailescu considera ca trebuie stabilite anumite principii de lucru in elaborarea listelor de medicamente si a modului de compensare a acestora. De exemplu, in cadrul aceleiasi clase de medicamente antipsihotice, este inutila existenta unor diferente de prima sau secunda optiune.

Medicii lucreaza pe principii medicale, in primul rAnd. Aceste principii nu justifica in nici un fel un grad de compensare sau altul. Daca CNAS aplica exclusiv principiile economice, trebuie sa le justifice. Prof. Udristoiu aproba comentariul dr. Mihailescu si intreaba cum poate fi facuta impartirea pe sectiunile A si B, care sunt obligatorii. Dezbaterile pe marginea listelor se concentreaza asupra existentei tuturor antipsihoticelor si antidepresivelor de generatia a doua in propunerea respectiva, fapt confirmat ferm de Presedintele Asociatiei. Prof. Tudose ridica o problema mai veche: o data introdus pe lista de gratuite, de ce un medicament nu poate fi regasit si pe lista de compensate? Se creeaza perceptia unei specialitati scumpe si se incarca patologia. Prof. Udristoiu afirma ca a facut repetate demersuri argumentate stiintific pentru aprobarea unei liste unice la Psihiatrie, care au fost refuzate fara discutie, de M.S. Regula stricta este ca cele doua liste de medicamente nu se pot intersecta. Prof. Tudose sustine ca, totusi, acest lucru afecteaza medicii de ambulator, pentru ca ei prescriu marea majoritate a retetelor compensate. Apare astfel subtratarea unor tulburari, cum este depresia. Dr. Grigoriu discuta tendinta de supradiagnosticare a unor tulburari, astfel incat acestea sa poata fi incadrate in lista de gratuite/compensate, ceea ce conduce la alterarea evidentelor si nu este corecta. Prof. Udristoiu afirma ca nu suntem in situatia de a alege intre un lucru bun si un lucru rau, ci intre un rau mai mare si unul mai mic. De exemplu, pe lista actuala nu exista nici un antidepresiv de generatia a doua. Dr. Alexandrescu considera ca lista propusa imbunatate ste sensibil activitatea de asistenta psihiatrica, inclusiv in ambulator. Prof. Udristoiu supune la vot listele propuse. Cu o singura abtinere (prof. Tudose), listele de medicamente sunt aprobate. In continuare, prof. Udristoiu explica derularea Subprogramului 2.5. de la 01 Ianuarie 2004: reducerea bugetului global la 100 miliarde si obligativitatea respectarii bugetului stabilit pentru fiecare unitate, ceea ce a condus la o serie de disfunctionalitati in aprovizionarea cu medicamente.

De asemenea, se angajeaza a elabora o Nota de fundamentare pentru un Program National pe anul 2004 in acord cu Prof. Boisteanu. Presedintele Comisiei de Psihiatrie a M.S.; intre timp va solicita CNAS o recalculare a bugetului unitatii. In acest sens, se obtine acordul unanim al Consiliului Director. TrecAnd la ordinea de zi stabilita, prof. Udristoiu comunica primirea invoice-ului WPA pentru plata cotizatiilor si propune cresterea numarului de membri la 500, in conditiile in care cotizatia este de doar 1,5 USD. Valoarea invoice-ului trebuie platita din contul APR si, in acelasi timp trebuie imbunatatita colectarea cotizatiilor din tara. Dr. Mihailescu sustine schimbarea modului de colectare printr-o regionalizare. D-na dr. Tudose propune numirea unui responsabil pe oras sau centre universitare care sa raspunda de colectarea cotizatiilor. Se propun alte variante: diferente semnificative de plata la congrese pentru cei care au platit cotizatia (d-na dr. Cosman), interzicerea participarii la congrese daca nu sunt afiliati la asociatia profesionala. Consiliul Director voteaza in unanimitate decontarea cotizatiei WPA pentru 500 membri si stabilirea unor responsabili regionali cu colectarea cotizatiilor.

Prof. Udristoiu pune in discutie o serie de probleme mai mult sau mai putin punctuale, existente in cadrul APR:

-lipsa comunicarii: problemele din tara nu sunt comunicate presedintelui si Consiliului Director, pentru a putea avea o reactie oportuna si operationala (ex. Cazul dr. Talau);

-divergentele de opinie in situatiile deosebite (norme metodologice, liste de medicamente gratuite si compensate);

-existenta a doua asociatii profesionale: APR si APLR;

-slabiciunea si lipsa de reactie a APR in cazul unor atacuri la adresa acesteia sau membrilor ei.

Dr. Mihailescu afirma ca au existat reactii, cum este cazul elaborarii Legii Sanatatii Mintale, diverse grupuri de lucru, etc. In continuare citeaza un articol din "Orizonturi Medicale" al carui titlu era "Psihiatria romAna bolnava la cap". Dr. Enatescu afirma ca acest articol este un atac la adresa unei categorii profesionale si trebuie actionat in justitie. Dr. Tudose afirma ca, in cazul Poiana Mare, nu s-a luat nici o atitudine. Replica prof. Udristoiu a fost ca tacerea a fost premeditata, deoarece Ministerul Sanatatii a actionat independent si nu a contactat nici un moment Asociatia, desi a primit numeroase memorii din partea acesteia privind situatia de la Poiana Mare. Este de parere ca ar trebui actionat la nivel international - WPA, APA, Fundatia Poiana Mare (nou-infiintata in Olanda). Dr. Prelipceanu este de parere ca trebuie lucrat mai mult la imagine. Ar trebui publicat un editorial pe aceasta tema in care sa se comunice clar pozitia APR.Dl. prof. Tudose propune elaborarea unui comunicat de presa dupa incheierea sedintei.

--Teritorializarea activitatii (cotizatii, colectare date, comunicare etc.)

--Rezidentiatul in psihiatrie:

- programa actuala cuprinde 28 luni de pregatire in psihiatrie si 32 luni de pregatire in alte specialitati;

- in toate tarile UE, pregatirea in psihiatrie dureaza 4 ani din cei 5;

- curricula: este prea stufoasa si detaliata; ar trebui sa se stabileasca anumite directii orientative de lucru si revizuirea bibliografiei;

- modul de recrutare a rezidentilor: bibliografia de rezidentiat nu contine nici un subiect de psihiatrie si doar doua de neurologie. Dr. Enatescu sugereaza elaborarea unei programe asemanatoare cu cea din UE, pentru a facilita acreditarea pregatirii post-universitare. Prof. Udristoiu considera ca modificarea organizarii rezidentiatului trebuie realizata in doi timpi: in prima etapa sa fie supuse aprobarii modificarile si, daca avizul este favorabil, sa fie elaborate in detaliu curricula, bibliografia si celelalte norme. Se aproba propunerea de modificare a rezidentiatului:

- 4 ani de pregatire in psihiatrie si 1 an pentru celelalte specialitati;

- crearea unei sectiuni separate in cadrul concursului de rezidentiat

-Neurologie si Psihiatrie.

-Spitalizarea de zi: ordinul 440 este neclar, confundandu-se inca o data notiunea de spitalizare de o zi cu cea a spitalizarii partiale, de zi.

Prof. Udristoiu va elabora si avansa Comisiei de Psihiatrie a MS propunerile necesare in vederea elaborarii unui Ordin care sa reglementeze spitalizarea de zi in Psihiatrie. Dr. Mihailescu ridica problema gratuitatii spitalizarii a unor categorii neasigurate. In cadrul unui audit financiar, i s-a comunicat ca, de gratuitate beneficiaza doar tulburarile cuprinse in programele nationale de sanatate. In plus, nu exista norme de aplicare a legii 487, deoarece nu s-a specificat acest lucru la elaborarea ei. Se propune depunerea unui aviz favorabil atAt de la Comisia de Psihiatrie, cat si de la APR, fapt aprobat in unanimitate. Dr. Catalina Tudose intreaba cine elaboreaza ghidurile terapeutice si propune stabilirea unor grupuri de lucru pentru elaborarea acestora. Se stabilesc responsabili pentru ghiduri si protocoale terapeutice. Prof. Udristoiu aminteste de intalnirea de anul trecut impreuna cu experti OMS pentru elaborarea ghidurilor. Nu s-a intAmplat nimic intre timp si pe 11-12 mai este programata o noua intAlnire in acelasi scop. In continuare, Presedintele supune dezbaterii activitatea comisiilor APR. Se discuta informal evidenta exacta a asistentei psihiatrice (inclusiv a pacientilor). Registrul National, organizarea rezidentiatului pentru Psihiatrie, curricula pentru disciplinele de Stiintele Comportamentului si Psihologie Medicala, problema competentelor si supraspecializarii in Psihiatrie, necesitatea urgentarii raportului de audit financiar al asociatiei. Dr. Mihailescu ridica problema competentelor si supraspecializarilor care au fost anulate printr-un Ordin MS, in vederea alinierii lor la normele UE. Din informatiile pe care le detine, nu exista o uniformizare a acestora in cadrul UE. Consiliul Director manifesta consens in rezolvarea tuturor acestor probleme. La propunerile Dr. Gabos Grecu, Prof. Boisteanu, prof. Fodoreanu, Conf. Friedmann, Dr. Mihailescu, se stabilesc manifestarile stiintifice pentru anul 2005 (Iasi, TArgu-Mures, Constanta), Congresul National al APR va avea loc in anul 2005, la Iasi si in 2008 la Bucuresti, iar Conferinta Nationala din 2006, la Cluj. In incheiere, Consiliul Director dezbate pe scurt, cazul Conf.dr. Gh. Talau, care anul trecut a fost indepartat din Spitalul Sibiu, cu activitatea didactica si integrarea, inclusiv cu interzicerea accesului in spital. In unanimitate, este condamnata atitudinea Directorului spitalului, care este psihiatru. Este mandatat prof. Tudose sa elaboreze o nota catre Directia de Sanatate Publica Sibiu si catre Ministerul Sanatatii. Presedintele Asociatiei declara inchise lucrarile sedintei.

II. HOTARARI ADOPTATE

A. Propuneri catre M.S. si cu contributie personala pentru boli psihice si demente (Anexa I);

- Fundamentare pentru Programul National de Psihiatrie

- finantare buget si FUNASS

- pe anul 2004 (Anexa II);

- Reglementarea functionarii spitalizarii de zi (Anexa III);

- Foaia de observatie psihiatrica (Anexa IV);

- Lista supraspecializarilor in Psihiatrie (Anexa V);

_ Recrutarea si curricula pentru Rezidentiatul in Psihiatrie (Anexa VI);

- Eliminarea sistemului DRG din finantarea unitatilor de Psihiatrie;

- Strategia Nationala de Sanatate Mintala si Ordin comun de aplicare a Legii 487/2002

- elaborate de grupul de lucru condus de Dr. Radu Mihailescu.

B. Functionarea Asociatiei

- Responsabili regionali pentru cotizatii (Anexa VII); _ Responsabili pentru elaborarea ghidurilor si protocoalelor terapeutice (An

exa VIII);

- Manifestari stiintifice (Anexa IX);

- Elaborarea unor linii directoare (cuprins) pentru curricula disciplinelor de Stiintele Comportamentului si Psihologie Medicala de catre Comisia de InvatamAnt si Educatie Continua;

- Urgentarea raportului financiar al Asociatiei;

- Plata cotizatiei catre WPA din contul Asociatiei, pentru 500 membri.

Anexa I

BOLI PSIHICE LISTA DENUMIRILOR COMUNE INTERNATIONALE ALE PRODUSELOR MEDICAMENTOASE DE CARE BENEFICIAZA ASIGURATII IN AMBULATORIU, FARA CONTRIBUTIE PERSONALA BOLI PSIHICE LISTA DENUMIRILOR COMUNE INTERNATIONALE ALE PRODUSELOR MEDICAMENTOASE DE CARE BENEFICIAZA ASIGURATII IN AMBULATORIU, CU CONTRIBUTIE PERSONALA

Sectiunea A. Prescriptii libere

- Prima optiune Antipsihotice

1. Haloperidolum

2. Flupentixolum

3. Olanzapinum

4. Amisulpridum

Corectoare extrapiramidale

5. Biperidenum Antidepresive

6. Maprotilinum

7. Venlafaxinum

8. Paroxetinum

9. Fluvoxaminum

10. Mirtazapinum

Stabilizatori de dispozitie

11. Acidum valproicum si saruri

Sectiunea B. Prescriptii controlate-A doua optiune Antipsihotice

1. Zuclopentixolum

2. Risperidonum

3. Quetiapinum

4. Ziprasidonum

5. Clozapinum

Corectoare extrapiramidale

6. Trihexyphenidilum

Antidepresive

7. Sertralinum

8. Trazodonum - eliberare prelungita - N06AX05

9. Escitalopramum

10. Tianeptinum

Stabilizatori de dispozitie

11. Lamotriginum

12. Topiramatum Sectiunea

A. Prescriptii libere - Prima optiune

1. Chlorpromazinum

2. Sulpiridum

3. Carbamazepinum

4. Alprazolamum

5. Doxepinum

6. Piracetamum

7. Pramiracetamum Sectiunea

B. Prescriptii controlate - A doua optiune

1. Tiapridum

2. Reboxetinum

3. Bupropionum

4. Mianserinum

5. Clomipraminum

DEMENTE LISTA DENUMIRILOR COMUNE INTERNATIONALE ALE PRODUSELOR MEDICAMENTOASE DE CARE BENEFICIAZA ASIGURATII IN AMBULATORIU, FARA CONTRIBUTIE PERSONALA

1. Rivastigminum

2. Donepezilum

3. Memantinum Anexa

II PROFILAXIE SI TRATAMENT MODERN IN PATOLOGIA PSIHIATRICA MAJORA SAU PROFILAXIE SI TRATAMENT MODERN IN DEBUTUL DE SCHIZOFRENIE SI TULBURARILE AFECTIVE MAJORE

I. PROPUNERE DE FINANTARE DIN FNUASS

1. Nota de fundamentare Schizofrenia si Tulburarile afective, suferinte psihiatrice majore, reprezinta probleme de sanatate publica, atAt prin caracteristicile de morbiditate (prevalenta globala peste 12%) si mortalitate (in primele cinci locuri), cu extensie importanta la tineret, cAt si prin costuri si profunde implicatii sociale. Eliminarea discriminarilor si stigmei, precum si asigurarea unui nivel decent de calitate a vietii pentru acesti pacienti, sunt preocupari prioritare pentru lumea civilizata contemporana. Diagnosticul precoce si aplicarea unui tratament corect, neuroprotector, in schizofrenie, inca din perioada de debut, ar putea influenta evolutia acesteia cu ameliorarea calitatii vietii pentru pacienti si familie, precum si reducerea costurilor directe si indirecte pe termen mediu si lung. In RomAnia sunt inregistrati peste 40.000 pacienti cu diagnostic de Schizofrenie, din care 25% - circa 10.000 au un istoric sub 3 ani; dintre acestia, aproximativ 80% - 8.000 pacienti au vArste cuprinse intre 17 si 35 ani. Daca tinem seama de importanta deficitului cognitiv si a tulburarilor dispozitionale cu tendinte suicidare, acestia ar trebui sa beneficieze de tratament cu antipsihotice moderne. Terapia corecta a tulburarilor afective duce la remisiunea rapida a simptomatologiei, cu reducerea spitalizarii, recuperare cvasitotala, cresterea calitatii vietii si, in consecinta, reducerea costurilor directe si indirecte pe termen scurt, mediu si lung. In plus, se poate obtine reducerea semnificativa a ratei suicidului si scaderea comportamentului antisocial. Tulburarile afective prezinta o prevalenta globala in evidentele noastre, cel putin dubla fata de Schizofrenie. Daca luam in considerare datele psihofarmacologice, contraindicatiile terapiilor de prima generatie si siguranta administrarii, cel putin 40% din acesti pacienti trebuie sa beneficieze de medicamente antidepresive, antimanice si stabilizatoare de dispozitie de a doua generatie. AvAnd in vedere aceste necesitati stringente din teren, precum si posibilitatile logistice functionale de inrolare si monitorizare ale serviciilor de psihiatrie din Subprogram 2.5. - 2003, va avansam propunerea de finantare minima pentru PROGRAMUL/SUBPROGRAMUL NATIONAL DE PSIHIATRIE. Consideram ca parametrii de desfasurare si de finantare ai acestui program pentru 2004, asigura premisele apropierii de standardele europene in perspectiva urmatorilor 3-4 ani.

2. Populatie tinta

Debut de Schizofrenie - 2.070 cazuri

- Varsta: 17-35 ani;

- Diagnostic: prim episod psihotic sau Schizofrenie (conform CIM 10);

- Maximum 3 ani de evolutie;

- Fara deficit cognitiv. Tulburari afective majore

- 4.710 cazuri

- Varsta minima: 18 ani;

- Diagnostic: Episod depresiv, Tulburare depresiva recurenta, Episod maniacal, Tulburare bipolara;

- Fara deficit cognitiv.

3. Scop Dezvoltarea unei generatii de pacienti cu Schizofrenie si cu Tulburari Afective, cu urmatoarele caracteristici: rata crescuta de recuperare, rata redusa de suicid si acte antisociale, cu scaderea costurilor directe si indirecte pe termen scurt, mediu si lung, in conditiile ameliorarii calitatii vietii.

4. Obiective

- Reducerea ratei recaderilor/recurentei 15%

- Reducerea ratei reinternarilor 15%

5. Activitati

- Numar total bolnavi/an 6.780

- Numar mediu bolnavi cu Debut Schizofrenie 2.070

- Numar mediu bolnavi cu Tulburari Afective 4.710

- Numar mediu bolnavi cu terapie antipsihotica de a doua generatie/an 2.070

- Numar mediu bolnavi cu terapie antidepresiva/an 3.970

- Numar mediu bolnavi cu terapie timostabilizatoare/an 740

- Numar mediu de bolnavi beneficiari/luna 565

- Numar mediu bolnavi cu Debut Schizofrenie benef./luna 172

- Numar mediu bolnavi cu Tulburari Afective benef./luna 393

- Numar mediu bolnavi cu terapie antipsihotica/luna 172

- Numar mediu bolnavi cu terapie antidepresiva/luna 359

- Numar mediu bolnavi cu terapie timostabilizatoare/luna 34

- Durata medie a terapiei 12 luni

- Medicamente si doze medii:

Antipsihotice moderne

- Olanzapinum* 5 si 10 mg doza medie 15 mg/zi 810 pac.

- Risperidonum* 2 si 4 mg doza medie 6 mg/zi 510 pac.

- Quetiapinum 200 mg doza medie 400 mg/zi 480 pac.

- Ziprasidonum* doza medie 69 mg/zi 270 pac.

Anexa II

PROFILAXIE SI TRATAMENT MODERN IN PATOLOGIA PSIHIATRICA MAJORA SAU PROFILAXIE SI TRATAMENT MODERN IN DEBUTUL DE SCHIZOFRENIE SI TULBURARILE AFECTIVE MAJORE

Stabilizatori de dispozitie

- Timostabilizatoare

- Olanzapinum 5 si 10 mg doza medie 15 mg/zi 190 pac.

- Acidum valproicum 300 mg doza medie 600 mg/zi 220 pac.

- Lamotriginum** 100 mg doza medie 150 mg/zi 150 pac.

- Carbamazepinum**200 mg doza medie 600 mg/zi 180 pac. Antidepresive moderne

- Venlafaxinum 75 mg doza medie 150 mg/zi 1040 pac.

- Mirtazapinum 30 mg doza medie 30 mg/zi 680 pac.

- Paroxetinum 20 mg doza medie 40 mg/zi 940 pac. - Fluvoxaminum 100 mg doza medie 150 mg/zi 670 pac.

- Trazodonum 150 mg doza medie 150 mg/zi 420 pac.

- Escitalopramum doza medie 15 mg/zi 220 pac. * O parte din cantitati ar trebui trecute la forma injectabila ** Se utilizeaza ca stabilizator de dispozitie in tratament si in prevenirea recaderilor si recurentei.

6. Indicatori

-- De rezultat:

- rata recaderilor la pacientii inclusi;

- rata reinternarilor/an;

- rata suicidului la bolnavii in evidenta/an.

-- Fizici

- numar bolnavi tratati cu Debut Schizofrenie;

- numar bolnavi tratati cu Tulburari Afective;

- numar bolnavi beneficiari.

-- De eficienta

- cost mediu/bolnav/an.

7. Institutii si organisme coordonatoare

8. Institutii cu responsabilitati

Pentru finantarea din FNUASS nu are nici un rost mentinerea "Unitatii sanitare prin care se deruleaza programul/ subprogramul si care raporteaza rezultatele - potrivit legislatiei" (!) Ar fi de preferat "Coordonatorii judeteni si zonali"

9. Monitorizare - institutii si organisme coordonatoare

10. Finantare

-- Surse de finantare - FNUASS

-- Natura cheltuielilor:

- medicamente si materiale sanitare;

- fond de administrare (cheltuieli de personal, deplasari, alte cheltuieli).

--Suma solicitata: Medicamente

- cost mediu/bolnav cu Debut Schizofrenie/an 90.104 mii lei;

- cost mediu/bolnav cu Tulburari Afective/an 31.707 mii lei;

- cost total Debut Schizofrenie -2.070 pac. 186.515.280 mii lei

- cost total Tulburari Afective -4710 pac. 149.339.970 mii lei

Total medicamente: 335.855.250 mii lei Fond de administrare - 1% - cheltuieli personal, deplasari, alte cheltuieli 3.358.552 mii lei

TOTAL PROGRAM - FNUASS: 339.213.802 mii lei II. PROPUNERE FINANTARE BUGET

1. Nota de fundamentare Importanta terapiilor nonbiologice in recuperarea si reabilitarea bolnavilor psihic este unanim recunoscuta pe plan mondial. Utilizarea acestor terapii in mod cert la destigmatizare si la ameliorarea calitatii vietii pacientilor. Pe de alta parte, o colaborare reusita cu medicii de familie este decisiva pentru masurile de preventie, in instituirea precoce a unui tratament corect si mai ales pentru monitorizarea pacientilor pe termen mediu si lung; toate acestea pot ameliora evolutia si prognosticul, in conditii acceptabile de cost si cu consecinte benefice asupra calitatii vietii pacientilor. In acelasi sens actioneaza si asigurarea unor conditii corespunzatoare pentru tratamentul urgentelor psihiatrice. In zilele noastre este de neconceput apropierea de standardele europene si dezvoltarea unei societati civilizate, fara asigurarea asistentei si a unui nivel decent de calitate a vietii pentru bolnavii psihic si persoanele cu nevoi speciale.

2. Activitati

- cursuri medici de familie;

- amenajarea Unitatilor de Primire Urgente Psihiatrice (UPUP);

- organizarea si reabilitarea centrelor de ergoterapie si terapie ocupationala;

- organizarea de ateliere protejate;

-pacienti cu ergoterapie si terapie ocupationala.

3. Finantare

-- Surse de finantare - BUGET

-- Natura cheltuielilor:

- cheltuieli materiale si servicii;

- cheltuieli de personal, inclusiv de deplasare;

- cheltuieli de capital.

--Suma solicitata - 41.000.000 mii lei

TOTAL PROGRAM - BUGET: 41.000.000 mii lei Revista RomAna de Psihiatrie, serie a III-a, vol. VI, nr. 1-2, 2004