Categorii

Editii

Sensibilitatea la schimbare si validitatea predictivã a instrumentului Organizatiei Mondiale a Sãnãtãtii

Radu VRASTI*, Daniel CHISHOM**, Luis PRIETO**, Somnath CHATTERJI**,***, Bedirhan USTUN***

În ultimii ani aprecierea impactului bolii si a efectivitãtii interventiilor de îngrijire a sãnãtãtii s-a mutat de la evaluarea clinicã, fãcutã prin cuantificarea severitatea simptomelor sau prin indicatori de mortalitate, spre o apreciere holisticã care cuprinde alte consecinte ale bolii precum dizabilitatea si functionarea, calitatea vietii, nevoia de servicii si satisfactia generatã de utilizarea lor (Huxley & Warner, 1992, Murray & Lopez, 1996).

În ciuda cresterii exponentiale a noilor mãsurãtori ale deznodãmântului bolii (outcome) deznodãmântului, multe instrumente au fost dezvoltate fãrã o referire clarã la un concept de bazã care sã permitã ulterior sã se facã comparatii între diferite populatii clinice sau între grupuri culturale distincte. Recenta lucrare Clasificarea Internationalã a Functionãrii, Dizabilitãtii si Sãnãtãtii a Organizatiei Mondiale a Sãnãtãtii, numitã si Clasificarea Internationalã a Functionãrii (International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF, WHO, 2001) furnizeazã un astfel de cadru conceptual care include definitii operationale ce pot fi conectate la proceduri de evaluare si cuantificare a functionãrii si dizabilitãtii în diferite domenii. ICF este un instrument esential pentru identificarea si mãsurarea eficacitãtii si efectivitãtii serviciilor de reabilitare si are o bunã validitate si confidentã demonstrate în studii cross-culturale (Ustun si colab. 2003).

Ca parte a acestei activitãti de clasificare si evaluare a dizabilitãtilor, OMS a dezvoltat un nou instrument de mãsurã a dizabilitãtii si functionãrii numit World Health Organization – Disability Assessment Schedule II (WHO-DAS II) care este bazat pe conceptele din ICF. Acest instrument cuprinde 36 întrebãri care sunt grupate în 6 capitole corespunzãtor celor sase domenii ale dizabilitãtii pe care le evalueazã: cognitie, mobilitate, îngrijire proprie, interactiune interpersonalã, activitãti de viatã si participarea în societate. În final WHO-DAS II furnizeazã un scor total si scoruri pentru toate cele 6 domenii evaluate. Acest nou instrument a demonstrat bune calitãti psihometrice de validitate si confidentã în studii crossculturale întreprinse sub egida OMS (Ustun si colab. 2004; Epping-Jordan, 2004) sau în diferite studii nationale (Vazquez-Barquero si colab, 2000; Chwastiak si Von Korff , 2003). O versiune scurtã cu 12 itemi, dedicatã screeningului a fost la fel dezvoltatã si testatã (Chatterji si colab. 2004). WHO-DAS-II a fost conceput ca un instrument capabil sã mãsoare starea de sãnãtãte generalã a individului, acesta putând fi folosit atât în cercetãri epidemiologice cât si în domeniul clinic sau al studierii nevoilor de servicii. Privitor la acest ultim aspect, de economie sanitarã, autorii au dorit sã determine 1) mãrimea cu care WHO-DAS-II este capabil sã sesizeze schimbãrile în statutul de sãnãtate dupã efectuarea unei interventii recuperatorii (responsivitatea internã sau sensibilitatea la schimbare) si 2) corelatiile dintre schimbãrile în scorurile WHO DAS II si anumiti comparatori care au mãsurat functionarea si starea clinicã a subiectilor (responsivitatea externã).

Este stiut cã existã o sãrãcie remarcabilã a datelor stiintifice referitoare la dizabilitãtile sau “burdenul” pe care alcoolismul le genereazã. La fel stã situatia privitor la impactul pe care interventiile serviciilor de sãnãtate le are asupra outcome-ului indivizilor cu dependentã de alcool. Aceasta se poate explica în parte prin lipsa unor instrumente sensibile si confidente capabile sã mãsoare starea de sãnãtate sau situatia indivizilor cu dependentã alcoolicã; aceastã lipsã este tocmai ceea ce îsi propune sã acopere instrumentul WHO-DAS II. Majoritatea studiilor inventariate de noi au avut ca focus estimarea costurilor sociale ale alcoolismului (Goetzel si colab. 1999; Varney si Guest 2002), a burdenului social sau a angajatilor persoanelor cu alcoolism (Harter si colab. 2002; Feng si colab, 2001), influenta asupra serviciilor de sãnãtate (Donkin si colab. 2000) si a comunitãtii (Weisner si Schmidt, 1995) sau a burden-ului “national” (Rise, 1995; Xie si colab. 1999; Brecht si colab. 1998; Nakamura si colab. 1993).

METODA
Scopul acestui studiu este de a evalua
- senzitivitatea instrumentului WHO DAS II la schimbãrile petrecute în timpul unui program de terapie pentru dependentã etanolicã;
- gradul de utilizare a serviciilor implicate în tratamentul dependentei de alcool si a “burden-ul” familial


Subiectii au fost recrutati din pacientii aflati în prezent sau în trecut în îngrijirea Spitalului de Psihiatrie si pentru Mãsuri de Sigurantã Jebel, Timis, subiecti care au fost inclusi într-un program de terapie/reabilitare pentru dependentã de alcool si problemele conexe acesteia. Subiectii au fost informati despre scopul si cerintele studiului si s-a obtinut consimtãmântul lor pentru evaluãrile ulterioare si pentru folosirea membrilor de familie sau a cunoscutilor apropiati (informanti proximali) pentru infomatii aditionale. Nu au fost luati în studiu subiectii care nu au putut sã furnizeze informanti proximali. Toti subiectii au avut criteriile diagnostice de dependentã etanolicã conform Clasificãrii Internationale a Bolilor a OMS (cod F10.2). Au fost exclusi din studiu acei subiecti care au avut afectãri cognitive, elemente psihotice sau comorbiditate cu tulburãri psihiatrice majore sau tulburãri severe de personalitate.

Subiectilor luati în studiu si care au fost externati înainte de a termina programul de reabilitare intraspitalicesc au fost urmãriti la nivelul medicului psihiatru din ambulator (centru de sãnãtate sau cabinet privat de psihiatrie) sau a medicului de familie în sarcina cãrora a fost predat.

Programul de reabilitare folosit în acest studiu a urmat douã modele alternative:

• programul a început cu internarea într-un serviciu spitalicesc în cazul sevrajului sau a altor probleme fizice date de consumul de alcool urmat de o îngrijire psihiatricã si/sau psihologicã în ambulator si îngrijire prin medicul de familie;
• programul a rulat de la început în ambulator, subiectul fiind capabil de a respecta toate procedurile terapeutice si recuperatorii fãrã o strictã supraveghere din partea personalului medical. În ambele situatii, programul de reabilitare cuprinde o componentã de terapie psihofarmacologicã (de ex. neuroleptice, benzodiazepine, hipnotice, etc.), în cazuri adecvate o curã adversivã cu disulfiram, cure psihoterapice (în special cognitiv-comportamentale), terapie de grup (de ex. sport, muzicã, activitãti de club), si terapie ocupationalã.

EVALUÃRI
Toti subiectii care au intrat în studiu au fost intervievati la admiterea în programul de reabilitare (internare, vizita în ambulator, etc.) ceea ce reprezintã timpul I si din nou 8 sãptãmâni mai târziu, ceea ce reprezintã timpul II de evaluare. Urmãtoarele instrumente au fost administrate:

WHO-DAS II:Atât pacientul cât si informantul lui proximal (de regulã un membru de familie) au completat versiunea cu 36 itemi a Inventarului de evaluare a dizabilitãtii. Aceastã versiune furnizeazã un scor total de dizabilitate (DASTOT) si un scor al dizabilitãtii în sase domenii explorate: întelegerea si comunicarea cu lumea din jur (cognitia), miscarea si deplasarea (mobilitatea), îngrijirea proprie (igiena personalã, îmbrãcatul, mâncatul si descurcatul singur), întelegerea cu alti oameni (relatiile interpersonale), activitãtile de zi cu zi (responsabilitãtile domestice, munca, timp liber) si participarea în societate (participarea în activitãti comunitare).

Atât scorul total cât si scorurile pe domenii sunt împãrtite în scorurile furnizate de pacient (scorurile “self”) si cele furnizate de informantul proximal (scorurile “proxy”).

London Handicap Scale (LHS): Scala London de evaluare a handicapului este comparatorul primar pentru testarea responsivitãtii inventarului WHO DAS II. Aceastã scalã furnizeazã o evaluare sumarã, cantitativã, a handicapului asa cum era definit în vechea clasificare a dizabilitãtii si handicapurilor (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, WHO, 1980) mãsurat în sase subscale si în 6 trepte de severitate ce cuantificã dezavantajul în mobilitate, independentã fizicã, orientare, ocupatie, integrare socialã si independentã economicã (Harwood et al, 1994).

Global Assessment of Functioning (GAF): Al doilea comparator utilizat în studiul de fatã a fost Scala functionãrii globale (American Psychiatric Association, 1987). Aceastã scalã este o versiune mai nouã a vechii scale dezvoltate de Endicott si colab (1976) si furnizeazã o impresie globalã a functionãrii bazatã pe o judecatã clinicã. Scorul scalei merge de la 100, scor ce reprezintã individual sãnãtos la 1 ce reprezintã indivi dul cel mai afectat.

Chestionarul de folosire a serviciilor (Service utilisation questionnaire-SUQ: este o formã scurtã si adaptatã dupã “Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory” (CSSRI) dezvoltat de Chisholm si colab. (2000) cu scopul de a culege date despre: 1) serviciile de îngrijire folosite de subiect (incluzand internãrile în spital, participarea la programul de reabilitare, îngrijiri ambulatorii de specialitate sau la nivel de medic de familie);
1) serviciile de îngrijire folosite de subiect (incluzand internãrile în spital, participarea la programul de reabilitare, îngrijiri ambulatorii de specialitate sau la nivel de medic de familie);
2) medicatia psihotropã administratã;
3) perceptia subiectilor relativ la serviciile de tratament,
4) afectarea activitãtii productive sau a oportunitãtilor de muncã a pacientilor si afectarea membrilor de familie.
Dupã cum se constatã, acest instrument este destinat sã cuantifice gradul de utilizare a serviciilor de sãnãtate de cãtre alcoolici, satisfactia fatã de acestea si povara pe care alcoolismul o aduce subiectului si familiei lui.

Analiza responsivitãtii
Pentru evaluarea responsivitãtii WHO-DAS II a fost folositã o strategie analiticã comunã cu studiile efectuate în cazul altor boli sau arii geografice cu scopul de a putea face comparatii între aceste studii. În acord cu recomandãrile recente (Husted et al, 2000), noi am fãcut distinctia dintre responsivitatea internã, definitã ca senzitivitatea fatã de schimbarea variabilei luate în studiu de-a lungul programului si responsivitatea externã care este datã de mãrimea cu care aceastã schimbare coreleazã sau corespunde cu o referintã externã (comparator).

• Responsivitatea internã: Douã mãsurãtori ale responsivitãtii interne au fost utilizate, mãrimea efectului standardizat (effect size I sau ES I) si media rãspunsului standardizat sau coeficientul responsivitãtii la tratament (effect size II sau ES II). ES I este definit ca diferenta în media scorurilor la timpul I si II împãrtitã la deviatia standard a mediei scorurilor la timpul I (?medie / DS1), în timp ce ES II foloseste ca numitor deviatia standard a modificãrilor pe care le-a suferit scorul (?medie / ? DS). Noi preferãm mãsurarea ES II pentru cã reprezintã variabilitatea în cadrul esantionului a modificãrii scorurilor individuale între timpul I si II, al evaluãrii dar noi vom retine si mãsurarea ES I în interesul comparabilitãtii cu alte studii în fond, acest coeficient mãsoarã raportul dintre schimbarea petrecutã la subiectii studiati sub influenta programului si variabilitatea intragrup, cu alte cuvinte cât de mare este schimbarea pe unitatea de variatie.
• Responsivitatea externã: în absenta unui „gold standard” cu care sã fie apreciatã probabilitatea cu care WHODAS II clasificã corect subiectii evaluati ca fiind ameliorati sau neameliorati într-un program de reabilitare, considerate ca si valititate predictivã, noi am folosit douã instrumente de mãsurare a dizabilitãtilor, GAF si LHS ca si comparatori externi fatã de care au fost interpretate rezultatele obtinute cu inventatul WHO-DAS II. În afarã de aceste instrumente, pentru comparare s-a folosit si evaluarea fãcutã de informantul proxima

REZULTATE
Caracteristicile sociodemografice ale esantionului
În tabelul 1 sunt înfãtisate caracteristicile sociodemografice ale populatiei clinice folosite. Dupã excluderea subiectilor care nu au completat toate procedurile (cazurile care au au completat toate cele 8 sãptãmâni de program de recuperare, cazurile care nu au avut evaluãri ale informantului proximal, etc.) au rãmas 80 subiecti din care 69 alcoolici (86%) sunt bãrbati. Media de vârstã a lotului a fost de 45.5 ani (cu extreme 28-61) cu o medie a anilor de educatie de 11.4 ani (cu o plajã de 6-17). Aproape jumãtate au fost angajati în muncã (45%), în timp ce 23% au fost someri sau fãrã ocupatie si 26% pensionari. Mai mult de jumãtate din subiecti (53%) sunt cãsãtoriti si 33% erau la momentul studiului divortati sau separati.
Schimbãrile în nivelul dizabilitãtii si functionãrii
Scorurile medii si deviatiile statistice pentru domeniile de mãsurã ale inventarului WHO-DAS II (completat de subiect si de membrul de familie), pentru scala London Handicap Scale – LHS (completate de subiect) si pentru scala Global Assessment of Functioning – GAF (completate de clinician) sunt prezentate în Tabelul 2 si 3. Valorile mai mari reprezintã un grad mai mare de dizabilitate la WHO-DAS II, o mai bunã functionare la GAF si un handicap mai mic la LHS. Din tabelul 2 se observã cã responsivitatea internã a inventarului WHO DAS II, evaluatã conform indicelului “Effect Size II” este satisfãcãtoare pentru scorul total furnizat de evaluarea “self” (DASTOTself), aproximativ similarã cu cea datã de London Handicap Scale (LHS), cu alte cuvinte scorul total reflectã cu sensibilitate schimbãrile petrecute în structura dizabilitãtilor unui subiect care a fost supus unui program care avea ca scop ameliorarea acestora. Scorul DASTOT–proxy, scor furnizat de evaluarea fãcutã de un informant proximal (un membru de familie în cazul nostru) arãta o sensibilitate bunã la schimbare, respectiv se poate considera cã citeste cu acuratete fenomenul. În tabelul 3 se comparã modul de “citire” a dizabilitãtii si functionãrii în cele douã momente ale evaluãrii a scalelor WHO-DAS II, LHS si GAF. Se constatã cã atât evaluarea self cât si cea proxy a scalei WHO-DAS II este statistic semnificativ comparabilã cu cea efectuatã de celelalte douã instrumente folosite pentru comparare. Se poate spune cã instrumentul aflat în atentia noastrã citeste tot atât de bine dizabilitãtile si functionarea subiectului ca si alte instrumente internationale cu reputatie, cu alte cuvinte el este adecvat scopului pentru care a fost construit.

Programul de reabilitare si utilizarea serviciilor
În tabelul 4 se prezintã „ingredientele” programului tipizat de reabilitare pe care l-au parcurs subiectii aflati în studiu si gradul de utilizare a servicilor medicale. Se observã cã cel mai utilizat serviciu de sãnãtate a fost cel oferit de medicul de familie si reteaua primarã (în 72 cazuri), urmat de terapia de grup (70 cazuri), terapia psihiatricã ambulatorie (66 cazuri) si internarea spitaliceascã (62 cazuri). Dacã în decursul celor 8 sãptãmâni medicul de familie a fost vizitat în medie de 1,74 ori, iar psihiatru ambulator de 4,70 ori, internarea în sectia de psihiatrie a durat în medie 28.16 zile, iar terapia de grup sau suportivã (ergoterapie, club, etc.) a durat 17,04 zile. În termen de încãrcare al serviciilor se întelege usor cã greutatea cea mai mare o suportã serviciile intraspitalice sti si îngrijirea psihiatricã ambulatorie care contribuie si cel mai mult la ameliorare (vezi tabelul 5).

În ceea ce priveste medicatia utilizatã (vezi tabelul 6), se constatã ca benzodiazepinele au fost cele mai utilizate atât înainte de intrarea în programul de reabilitare (la evaluarea baseline) cât si în cadrul programului. Medicatia care a fost schimbatã semnificativ odatã cu intrarea în programul de reabilitare a fost reprezentatã tot de benzodiazepine urmatã de disulfiram. Restul c-a tegoriilor medicamentoase urmeazã la mare distantã.

În tabelul 7 se înfãtiseazã informatiile furnizate de subiecti privitor la perceptia barierelor în accesul la tratament si asupra calitãtii tratamentului la intrarea si la terminarea programului de reabilitare. Aproape jumãtate din subiecti considerã distanta si usurinta de abordare a institutiei sanitare ca o barierã în accesul la tratament si perceperea acestei constrângeri creste cu 10% dupã 8 sãptãmâni.

Altã schimbare negativã majorã este legatã de efectele negative ale medicamentelor care a fost citatã de un subiect din cinci la baseline si citatã de un subiect din doi la iesirea din program. O evolutie contrarã a avut-o stigma si jena legate de diagnostic, ea scãzând de la 35% la 17% din subiecti, cu alte cuvinte doar 17 subiecti ar resimti jena sau stigma în abordarea institutiilor de îngrijire. Perceperea efectivitãtii tratamentului de asemenea creste în cele 8 sãptãmâni de program. Rãmân douã bariere potentiale, costul si calitatea îngrijirii, care au rãmas neschimbate în acest rãstimp.

DISCUTII

Desi multi profesionisti sunt înclinati sã echivaleze diagnosticul cu o evaluare prognosticã, multe studii efectuate în ultimele decenii au arãtat cã diagnosticul nu poate conduce automat la aprecierea deznodãmântului bolii. Mai adecvat pare cã deznodãmântul unei afectiuni se poate mãsura în termeni de limitare a functionãrii sau a participãrii unui individ aflat într-o anumitã conditie de sãnãtate dupã o afectiune oarecare (Pull, 1998).

În cadrul studiului cooperativ dintre Organizatia Mondialã a Sãnãtãtii (Geneva) si Institutul National de Sãnãtate (Bethesda, SUA) referitor la evaluarea si clasificarea dizabilitãtilor legate de tulburãrile mentale si de consumul de alcool si droguri, dupã trecerea în revistã a peste 300 de instrumente de evaluare a dizabilitãtilor si a opiniei critice a multor experti din domeniu, s-a conturat versiunea 2-a a instrumentului WHO-DAS (Chatterji, 1998). WHO-DAS II a fost construit astfel ca sã împlineascã cu rigurozitate norme înalte de validitate, confidentã si sensibilitate la schimbare. Un studiu pre-pilot a fost întreprins în 5 tãri si apoi un studiu de validitate si confidentã a fost întreprins în 18 tãri printre care a facut parte si centrul nostru (Rhem, 1998). Studiul de fatã aratã cã WHO-DAS II prezintã o bunã sensibilitate la schimbare (responsivitate internã) evaluatã în cadrul unui program de terapie cu douã puncte de evaluare, la intrarea în program si dupã 8 sãptãmâni. Cu alte cuvinte, instrumentul, desi este construit în jurul a 6 domenii ale procesului de dizabilitare, este destul de sensibil la schimbãrile în general cu subiecti alcoolici aflati în tratament pentru plângeri diverse, multe din ele altele decât cele pe care le contine WHODAS II în mod implicit. Lucrul acesta s-a dovedit valabil si în cazul depresiei sau durerii de spate când

WHO DAS II s-a dovedit acurat în evaluarea schimbãrii la bolnavii tratati în reteaua primarã pentru aceste afectiuni (Chwastiak si Von Korff, 2003). Validitatea concurentialã fãcutã prin compararea scorurilor la WHO-DAS II si a celor doi comparatori utilizati (LHS si GAF) aratã cã instrumentul aflat în analiza nostrã are capacitatea de a mãsura procesul de dizabilitate, scop pentru care a fost construit. În studiul mentionat deja, Chwastiak si Von Korff (2003) au utilizat un alt comparator numit 36 Item Short Form Health Survey (SF36), instrument destinat mãsurãrii outcame-ului general al afectiunilor medicale si au constatat o bunã corelatie a scorurilor dintre WHODAS si comparator în cele douã momente ale evaluãrii, la început si sfârsit de terapie.

Spre deosebire de alte instrumente de evaluare a rezultatului terapiei, a outcome-ului, WHO-DAS II permite atât o evaluare fãcutã de subiect cât si una “independentã” fãcutã de un informant proximal (membru de familie, personal de îngrijire, etc.). Aceastã evaluare convergentã permite o explorare multifatetatã a procesului de dizabilitare-reabilitare. Devine interesant de constatat cã la intrarea în program informantii proximali evalua semnificativ mai mult decât alcoolicii deficientele acestora în cognitie, întelegerea cu alti oameni, activitãtile de zi cu zi si în participarea în activitãti. Dupã cele 8 sãptãmâni de program informantii proximali constatau o mai mare ameliorare la ruda lor decât subiectul însusi în cognitie, îngrijirea proprie si întelegerea cu alti oameni. Conform rezultatelor obtinute în esantionul studiat, cea mai remarcabilã îmbunãtãtire dupã programul de recuperare a fost în ceea ce priveste întelegerea cu alti oameni, în activitãtile de zi cu zi si participarea subiectului, lucru foarte important de remarcat, pentru cã de cele mai multe ori, rezultatul terapiei este mãsurat în diferenta dintre cantitatea de alcool consumatã înainte si dupã programul de recuperare si mai putin în “burdenul” pe care alcoolicul si familia lui îl are. Perceptia pe care informantul proximal (în cazul nostru un membru de familie) o are asupra functionãrii alcoolicului mãsoarã în anume perspective aceastã povarã pe care familia si alcoolicul o au datoritã consecintelor consumului maladaptativ de alcool. Evidentierea acestor domenii în care povara este cea mai mare poate fi beneficã în personalizarea terapiei nemedicamentoase a alcoolismului, precum terapia cognitiv-comportamentalã de coping dupã modelul lui Monti (1989).

În ceea ce priveste burdenul facilitãtilor medicale implicate în tratamentul alcoolismului, se constatã cã încãrcãtura cea mai mare în termen de “durata x numãr de contacte/numãr de subiecti” o are spitalul/sectia de psihiatrie, psihiatrul ambulator si terapia suportivã sau de grup. Terapia spitaliceascã si cea de grup fãcutã tot în unitãti spitalicesti este evident si cea mai scumpã. Cat priveste satisfactia subiectului cu serviciile oferite se constatã cã ceea ce a obtinut cel mai mult este scãderea stigmei si a jenei de a face parte dintr-un program program pentru alcoolici si eficacitatea tratamentului. Rãmân încã o piedicã în tratament accesibilitatea, distantã si efectele secundare ale medicamentelor, în special ale disulfiramului si ale benzodiazepinelor.

BIBLIOGRAFIE

1. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders (DSM-III-R). Washington DC: APA (3rd edition, revised).
2. Brecht JG, Poldrugo F, Schadlich PK . (1996) Alcoholism. The cost of illness în the Federal Republic of Germany. Pharmacoeconomics. Vol.10, 5, 484-493.
3. Chwastiak LA, Von Korff M.(2003) Disability în depression and back pain: evaluation of the World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO DAS II) în a primary care setting, J Clin Epidemiol. Vol.56, 6, 507-514.
4. Chatterji S. (1998) The Development of the WHO-DAS-II, European Psychiatry, vol. 13, Suppl.4, 134.
5. Chatterji S, Ustun TB et al (2004). The development of a screening instrument for disability: results from the WHO-NIH Joint Project. Submitted for publication.
6. Chisholm, D., Knapp, M. R. J., Knudsen, H. C., Amaddeo, F.,Gaite, L., Van Wijngaarden, B. & the Epsilon Study Group (2000).The client sociodemographic and service receipt inventory(CSSRIEU): development of an instrument for international research., British Journal of Psychiatry, vol.177, 1, 28 - 33.
7. Donkin J, Mitchison H, Cowlam S. (2000) Alcohol abuse and the burden on the NHS. J R Coll Physicians Lond. Vol.34, 4, 402.
8. Endicott J, Spitzer RL, Fleiss Jl, Cohen J. (1996) Global Assessment Scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance, Arch.Gen.Psychiatyr, vol. 33, 766-771
9. Epping-Jordan J, Prieto L, Doyle P et al (2004) Reliability of the World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO DAS II): sub-group analysis. Submitted for publication
9. Feng W, Zhou W, Butler JS, Booth BM, French MT. (2001) The impact of problem drinking on employment. Health Econ. Vol.10, 6, 509-521.
10. Goetzel RZ, Hawkins K, Ozminkowski RJ, Wang S.(2003) The health and productivity cost burden of the „top 10“ physical and mental health conditions affecting six large U.S. employers în 1999. J Occup Environ Med. Vol. 45, 1, 5-14.
11. Harter M, Reuter K, Weisser B, Schretzmann B, Aschenbrenner A, Bengel J. (2002) A descriptive study of psychiatric disorders and psychosocial burden în rehabilitation patients with musculoskeletal diseases. Arch Phys Med Rehabil. Vol. 83, 4, 461- 468.
12. Harwood RH, Rogers A, Dickinson E, Ebrahim S (1994). Measuring handicap: the London Handicap Scale, a new outcome measure for chronic disease. Quality în Health Care, vol.3,11-16.
13. Husted JA, Cook RJ, Farewell VT, Gladman DD (2000). Methods for assessing responsiveness: a critical review and recommendations. Journal of Clinical Epidemiology, vol.53, 459-468
14. Huxley P & Warner R. (1992) Case Management, quality of life, and satisfaction with services of long term psychiatric patients, Hosp. Community Psychiatry, vol.43, 799-803
15. Monti PM, Abrams DB, Kadden RM, Cooney NL. (1998) Treating Alcohol Dependence, The Guilford Press, New York, Murray CJL & Lopez AD. (1996) Evidence-based health policylesson from the Global Burden of Disease Study, Science, vol. 274, 740-743
16. Nakamura K, Tanaka A, Takano T. (1993) The social cost of alcohol abuse în Japan. J Stud Alcohol. Vol. 54, 5, 618-625. Pull C. (1998) Disablement and mental illness, European Psychiatry, vol.13, Suppl.4, 134.
17. Rhem J. (1998) The field trial of the WHO-DAS II, European Psychiatry, vol.13, Suppl.4, 134.
18. Rice DP. (1999) Economic costs of substance abuse, Proc Assoc Am Physicians. Vol. 111, 2, 119-125.
19. Ustun TB, Chatterji S, Bickenbach J, Kostanjsek N, Schneider M. (2003) The International Classification of Functioning, Disability and Health: a new tool for understanding isability and health. Disabil Rehabil.vol. 17, 25, 565-71.
20. Ustun TB, Chatterji S, Rehm J, Kennedy C, Prieto L, Epping- Jordan J, et al (2004). World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO DAS II): development, psychometric testing and applications. Submitted for publication
21. Vazquez-Barquero JL, Vazquez Bourgon E, Herrera Castanedo S, Saiz J, Uriarte M, Morales F, Gaite L, Herran A, Ustun TB.(2000) Spanish version of the new World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHO-DAS-II): initial phase of development and pilot study. Cantabria disability work group, Actas Esp Psiquiatr. Vol.28, 2, 77-87.
22. Varney SJ, Guest JF. (2002) The annual societal cost of alcohol misuse în Scotland. Pharmacoeconomics Vol. 20, 13, 891-907.
23. Weisner C, Schmidt L (1995) The Community Epidemiology Laboratory: studying alcohol problems în community and agencybased populations. Addiction vol.90, 3, 329-41.
24. World Health Organization (2001) International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF-2, WHO, Geneva 25. Xie X, Rehm J, Single E, Robson L, Paul J. (1998) The economic costs of alcohol abuse în Ontario. Pharmacol Res. Vol. 37, 3, 241-249. ***