Categorii

Editii

SINDROMUL METABOLIC ÎN PSIHIATRIE - Dan PRELIPCEANU

Dan PRELIPCEANU*

Definit ca un conglomerat de tulburãri (obezitate centralã si abdominalã, dislipidemie, intolerantã la glucozã, rezistentã la insulinã / hiperinsulinemie, hipertensiune arterialã), sindromul metabolic (SM) este un factor predictiv recunoscut astãzi al diabetului zaharat tip 2 si al tulburãrilor cardio – vasculare (Thakore, 2005). Morbiditatea si mortalitatea prin boli cardio – vasculare a fost mai mare prin SM decât prin fiecare din tulburãrile care îl compun (Isomaa s.a., 2001, Trevisan s.a., 1998 cit.de Straker s.a., 2005). Criteriile OMS pentru diagnosticul de SM sunt urmãtoarele (Alberti, Zimmet, 1998):

• rezistentã la insulinã si / sau
• hipoglicemie à jeun si / sau
• tolerantã scãzutã la glucozã; la care se adaugã cel putin douã criterii din cele de mai jos:
  • a) raportul talie (circumferinta abdomenului) / circumferinta feselor > 0,90 la bãrbati, > 0,85 la femei sau indicele de masã corporalã (IMC) egal / mai mare de 30 kg / m²;
  • b) nivelul trigliceridelor egal / mai mare 1,7 mmol / l sau HDL < 0,9 mmol / l (bãrbati), < 1,0 mmol /l (femei);
  • c) presiune arterialã egalã sau mai mare de 140 / 90 mmHg (sau tratament pentru hipertensiune arterialã);
  • d) microalbuminurie.

Cresterea în greutate indusã de tratamentele îndelungate cu unele neuroleptice clasice este binecunoscutã, iar recent Asociatia Americanã de Diabet a stabilit posibila relatie a acestui efect secundar al neurolepticelor cu riscul la diabet al bolnavilor de schizofrenie. Sunt si dovezi care relativizeazã considerabil aceastã relatie. Thakore (2005), spre exemplu, citeazã douã studii prospective (Liberman s.a., 2003, Zhang s.a., 2004) pe pacienti schizofreni netratati, la primul episod de boalã care nu au gãsit o schimbare semnificativã a concentratiei glucozei plasmatice à jeun nici dupã 10 sãptãmâni de tratament cu risperidonã sau 52 sãptãmâni de tratament cu clorpromazinã. A fost adeseori amintitã, în literatura recentã legatã de acest subiect, observatia lui Maudsley conform cãreia schizofrenia însãsi s-ar asocia mai frecvent cu diabetul, boala fiind un factor de risc în sine pentru diabet.

Studii, de astã datã contemporane nouã, confirmã observatia prestigiosului clasic al psihiatriei. Astfel Ryan s.a. (2002, 2003a) constatã la peste 15% din schizofrenii netratati la primul episod de boalã, o diminuare a nivelurilor de glucozã à jeun, hiperinsulinemie si niveluri crescute de cortizol, iar Mukherje s.a. (1989) gãsesc o asociere geneticã între diabetul de tip 2 si schizofrenie la rudele de gradul 1, neafectate de boalã, ale schizofrenilor, la care dibetul tip 2 era prezent în proportie de 20%. Pe de altã parte pacientii tratati cu antipsihotice de a doua generatie sunt la un risc mai mare de a dezvolta SM decât populatia generalã, dar numai dupã ce vom avea rezultatele unor studii longitudinale, randomizate, pe subiecti netratati cu antipsihotice (din pãcate destul de greu de realizat) vom sti contributia exactã a factorilor legati de boala psihicã vs. cei legati de stilul de viatã vs. contributia medicatiei antipsihotice (Straker s.a., 2005).

Importanta SM pentru practica clinicã psihiatricã nu mai trebuie argumentatã. De la gestul prescriptiei agentilor antipsihotici pânã la problema compliantei pacientului schizofren acest complex morbid conteazã în ecuatia alegerii unui medicament, a monitorizãrii evolutiei pacientului si a interventiei psihoeducationale.
În ultimii 2 – 3 ani diferite foruri oficiale si profesionale au elaborat standarde ale diagnosticãrii SM, monitorizãrii pacientilor la risc si ale atitudinii terapeutice legate de comorbiditatea schizofreniei cu diabetul.

Din perspectivã practicã psihiatrul va efectua screening - ul diagnostic al pacientilor pentru depistarea SM atât la stabilirea diagnosticului de schizofrenie, cât si pe parcursul desfãsurãrii tratamentului cu agenti antipsihotici atipici. Pe lângã testele biologice, se vor face mãsurãtori antropometrice: se va mãsura circumferinta abdominalã la nivel ombilical cu instrumentul clasic al croitorului, pentru cã depunerea adipoasã la schizofreni predominã abdominal, se va face raportul cu circumferinta la nivelul feselor.

Ambele determinãri se fac în pozitia în picioare a pacientului. Screening – ul pentru diabet va utiliza testul tolerantei la glucozã la douã ore. Glicemia testatã aleator sau à jeun pot genera 40 – 95% rezultate fals negative, asa încât nu sunt considerate sigure. Cea mai comodã si ieftinã metodã de a identifica subiectii cu aceastã comorbiditate este mãsurarea circumferintei abdominale (la rândul ei cel mai elocvent criteriu antropometric pentru depistarea subiectilor la risc pentru boli cardio – vasculare, dupã Pouliot s.a., 1994, Dobbelsteyn s.a., 2001 cit.de Straker s.a., 2005) combinatã cu glicemia à jeun. Aceasta din urmã poate fi înlocuitã, în lipsa instrumentarului necesar pentru a o face, cu mãsurarea presiunii arteriale (Straker s.a., 2005). Când glicemia à jeun este de cel putin 100 mg/dl (Comitetul de Experti pentru Diagnosticul si Clasificarea Diabetului Zaharat, 2003, cit. de Straker s.a., 2005), este prezentã obezitatea si diagnosticul de SM se confirmã la testele biologice, care atestã profilul anormal, à jeun, al lipidelor, pacientul va fi trimis specialistului nutritionist pentru initierea tratamentului adecvat.

Psihiatrul va colabora cu medicul de familie în monitorizarea tratamentului pe termen lung al pacientului cu schizofrenie, atunci când este posibil. În cadrul abordãrii comunitare a pacientului psihic interventiile psihoeducationale vor urmãri sã mentinã complianta pacientului chiar si în cadrul acestei comorbiditãti, urmând ca pacientul sã primeascã sfaturile necesare adecvãrii dietei si stilului de viatã la aceasta.
Având în vedere importanta si actualitatea SM pentru psihiatrie publicãm în acest numãr al revistei noastre textul declaratiei intitulate “Diabetul, tulburãrile psihotice si terapia antipsihoticã. Declaratie prin consens” elaboratã de un grup de specialisti în psihiatrie si diabet si care ar trebui sã devinã un standard de urmat de fiecare psihiatru din tara noastrã.

BIBLIOGRAFIE

Thakore J.H. (2005) Metabolic syndrome and schizophrenia, British J.of Psychiatry, 186, 455 – 66.
Straker D., Correll C.U., Kramer – Ginsberg E., Abdulamid N., Koshy F., Saint – Vil R., Kane J.M., Manu P. (2005) Cost – effective screening for the metabolic syndrome in patients treated with second – generation antipsychotic medications, American J.of Psychiatry, 162 : 6, 1217 – 21).
Alberti K.G., Zimmet P.Z. (1998) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part I : Diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of A WHO commission, Diabetic Medicine, 15, 539 – 53. Ryan M.C., Thakore J.H. (2002) Physical consequence of schizophrenia and its treatment: the metabolic syndrome, Life Sci., 71, 239 – 57.
Ryan M.C.M., Collins p., Thakore J.H. (2003a) Impaired fasting glucose and elevation of cortisol in drug – naïve first . episode schizophrenia, American J.of Psychiatry, 160, 284 – 97.
Mukherjee S., Schnur D.B., Reddy R. (1989) Family history of type 2 diabetes in schizophrenic patients (letter), Lancet, I, 495.