Categorii

Editii

Terapia cognitiv-comportamentalã în tulburarea bipolarã

Gerhard LENZ M.D.*

Introducere

Tulburarea bipolarã este o boalã mintalã severã, cronicã, si invalidantã care afecteazã aproape 1% din populatia adultã. În timp ce anumiti indivizi pot avea doar un singur episod maniacal si depresiv în timpul vietii , peste 95% din pacientii cu tulburare bipolarã au episoade recurente depresive si maniacale (Goodwin & Jamison, 1990). Probabilitatea de aparitie a unor noi episoade depresive sau maniacale este crescutã cu aparitia fiecãrui nou episod, în ciuda tratamentului. Existã de asemenea dovezi cã, perioada de timp dintre episoade este tot mai scurtã, odatã cu evolutia bolii (Angst, 1981), aceasta însemnând de fapt cã, indivizii vor fi mai mult timp bolnavi decât sãnãtosi, odatã cu evolutia în timp a bolii. Aproximativ 25% din pacientii cu tulburare bipolarã se sinucid (Weissman et.al 1988).

Modificãrile ce apar în tulburarea afectivã bipolarã la nivelul personalitãtii, a gândirii, a dispozitiei si comportamentului au efecte importante asupra relatiilor interpersonale. Labilitatea afectivã, extravagantele financiare, fluctuatiile nivelului de sociabilitate, indiscretiile sexuale si comportamentul violent sunt o sursã de conflict si îngrijorare pentru pacienti si apartinãtorii acestora. În general, este indicat sã încercãm sã controlãm aceastã boalã pe parcursul vietii si sã o stabilizãm prin tratament farmacologic. Tratamentul de întretinere farmacologic nu exclude posibilitatea aparitiei unor noi episoade maniacale sau depresive. Acest tratament scade însã frecventa, durata si severitatea episoadelor depresive si maniacale (Muller-Oerlinghausen et al., 1997) si diminueazã suferinta pacientului, perioada de spitalizare, costurile si îmbunãtãteste functionarea psihosocialã.

O problemã des întâlnitã în tratamentul pacientilor cu tulburare bipolarã este faptul cã, acestia nu îsi administreazã tratamentul regulat. Când pacientii nu respectã schema de tratament, eficacitatea tratamentului de întretinere este serios afectatã. Într-un studiu retrospectiv cu o duratã de sase ani, am studiat motivul, frecventa si consecintele noncompliantei la tratament a 76 de pacienti cu tulburare afectivã bipolarã, din douã clinici, ce se aflau sub tratament profilactic cu litiu (Schumann et al., 1999); 54% din pacienti au întrerupt tratamentul profilactic la un moment dat, iar la 43% din pacienti aceasta s-a întâmplat în primele 6 luni. În timpul studiului de sase ani, doar pacientii complianti au beneficiat de o reducere a duratei si numãrului recurentelor. Potrivit studiilor noastre, noncomplianta la tratament este o problemã majorã a eficientei profilaxiei cu litiu.

Tratamentul de întretinere poate fi, de asemenea perturbat, atunci când nu sunt recunoscute din timp, si/sau tratate inadecvat simptomele unui episod maniacal sau depresiv ce apare. Prezenta unor modificãri usoare sau moderate ale dispozitiei, cresc riscul recurentei episoadelor depresive sau maniacale la pacientii cu tulburare bipolarã (Keller et al., 1991).

Aparitia simptomelor poate fi precipitatã de factori de mediu, organici sau necunoscuti. Tulburarea somnului cauzatã de o boalã somaticã sau de modificãri ale fusului orar în cãlãtorii sau schimbarea programului, este unul din mecanismele ce pot masca un simptom. Factorii stresanti psihosociali pot, de asemenea, precipita debutul unui episod în tulburarea bipolarã, mai ales în cazul primelor episoade depresive sau maniacale, si, mai rar, în cursul evolutiei ulterioare (Goodwin & Jamison, 1990). De asemenea, pot interveni factori de mediu, precum si alti factori. De exemplu, existenta unor probleme sociale poate determina pacientii sã uite sã-si administreze tratamentul, sã aibã un somn întrerupt datoritã grijilor, sau poate fi acompaniatã de tulburãri emotionale care pot conduce la aparitia de noi episoade depresive sau maniacale. Prin implicare, identificare precoce, putem interveni mai rapid si chiar preveni aparitia unor noi simptome sau episoade.

Terapia cognitiv-comportamentalà În tulburarea bipolarã

Meyer si Hautzinger (2000), au prezentat noi date privind psihoterapia în tulburarea afectivã bipolarã. Cei doi, citeazã nouã studii controlate ce au arãtat cã psihoterapia asociatã terapiei farmacologice este eficientã.

Psihoterapia în trei studii a fost de tipul psihoeducatie (Clarkin et al. 1998, Van Gent et al. 1988, Honig et al. 1997), în douã studii interventie familialã (Clarkin et al. 1990, Simoneau et al. 1999), în douã studii terapie cognitiv-comportamentalã (Cochran 1984, Zaretsky et al. 1999), într-un studiu - terapie interpersonalã si terapie socialã (Frank et al. 1999), iar într-un studiu - terapie de cuplu psihodinamicã (Davenport et al. 1977).

O abordare psihoterapeuticã, spre exemplu, terapia cognitiv - comportamentalã se poate adãuga si astfel mãri efectul tratamentului psihofarmacologic, prin ajutarea pacientilor sã accepte tratamentul, sã identifice simptomele subsindromale si poate preveni recurentele sau limita durata noilor episoade, familiarizând pacientii cu tehnici de combatere a simptomelor subsindromale, si cu tehnici de combatere a stresorilor sociali si interpersonali ce pot declansa noi episoade depresive sau maniacale.

Câteva date preliminare sugereazã cã, terapia cognitiv-comportamentalã îmbunãtãteste complianta la tratament în tulburarea bipolarã. Cochran (1984) aratã cã, pacientii cu tulburare bipolarã care au beneficiat de terapie cognitivã 6 sãptãmâni, au avut mult mai putine probleme cu complianta la tratament, cu întreruperea tratamentului cu litiu împotriva sfatului medical, precum si spitalizãri, decât lotul martor. Desi aceasta a fost o interventie pe timp scurt, iar rezultatele au fost urmãrite doar 3-6 luni, Cochran (1984) a gãsit destule dovezi ale utilitãtii terapiei cognitiv-comportamentale individuale în cresterea compliantei la tratament, si cã aceasta este un adjuvant al terapiei medicamentoase.

Zaretsky et al. (1999) a investigat efectele terapiei cognitiv-comportamentale în depresia unipolarã versus depresia bipolarã. Acestia au ajuns la concluzia cã simptomatologia depresivã la pacientii bipolari poate fi redusã de terapia cognitiv-comportamentalã, desi cognitiile negative au putut fi mai putin modificate decât în cazul pacientilor unipolari.

Terapia cognitiv-comportamentalã nu a fost testatã în cazul simptomelor prodromale ale maniei.

Tulburarea bipolarã este consideratã, în general, de etiologie biologicã, desi, existã evidente notabile cã factorii stresanti psihosociali rezultã atât din judecata cât si din functionarea inadecvatã din timpul episoadelor de boalã si pot precipita reaparitia unui episod depresiv sau maniacal.

Aparitia depresiei sau maniei modificã afectivitatea pacientilor (tristete, iritabilitate), gândirea (îngrijorare, grandoare, autocriticã), si modificãri ale somnului, apetitului, energiei. Aceste modificãri determinã rapid schimbãri ale comportamentului, cum ar fi cresterea sau diminuarea activitãtii, productivitãtii sau interactiunii sociale. Aceste modificãri ale comportamentului pot, si deseori interferã cu functionarea psihosocialã. Problemele ce apar, financiare sau interpersonale, pot fi cauzatoare de stress chiar dupã ce episodul începe sã se steargã. Problemele psihosociale produc simptome cum ar fi insomnia sau modificãri ale emotivitãtii. Aceste simptome pot prelungi episoadele sau pot face pacientul bipolar vulnerabil la recãderi.

Terapia psihofarmacologicã traditionalã intervine pe douã fronturi, în primul rând controleazã simptomatologia în cazul unui episod acut, iar în cel de-al doilea, asigurã tratamentul de întretinere.

Terapia cognitiv-comportamentalã poate ajuta în toate fazele. Poate întãri complianta la tratament, atât în faza acutã , cât si în faza de întetinere, si sã ofere strategii nefarmacologice pentru combaterea simptomelor. Tehnicile pot reduce cognitiile disfunctionale si emotiile asociate ce duc la modificãri maladaptative ale comportamentului. Dacã modificãrile comportamentului s-au produs, tehnicile cognitiv-comportamentale pot fi utilizate pentru cresterea activitãtii când letargia si stagnarea din depresie împiedicã pacientul sã-si facã programul zilnic, sã-si îndeplineascã obligatiile sociale sau familiale. Metodele terapiei cognitiv-comportamentale pentru reducerea, organizarea si evaluarea corectã a activitãtilor, pot ajuta în cazul hipomaniei sau maniei. Tehnicile structurate de rezolvare a problemelor pot fi folosite pentru prevenirea dezvoltãrii unor probleme psihosociale serioase. Dacã acestea totusi au apãrut, metodele terapiei cognitiv-comportamentale pot fi utilizate pentru rezolvarea problemelor, si/sau controlul simptomelor depresiei sau maniei.

În rezumat, terapia cognitiv-comportamentalã este beneficã asociatã cu terapia psihofarmacologicã. Tehnicile cognitiv-comportamentale asigurã pacientilor strategii de abordare suplimentare, atunci când medicatia singurã este insuficientã.

Principalele deziderate ale terapiei cognitiv-comportamentale în tratamentul tulburãrilor bipolare sunt:

1. Sã informeze pacientii si apartinãtorii acestora despre tulburarea bipolarã, abordãri terapeutice si dificultãtile ce apar în cazul bolii.
2. Sã învete pacientii o metodã de monitorizare a aparitiei, severitãtii si evolutiei simptomelor depresive si maniacale.
3. Sã faciliteze complianta la tratament.
4. Sã asigure strategii nonfarmacologice, respectiv modele cognitive si comportamentale pentru depãsirea problemelor cognitive, afective si comportamentale asociate cu simptomele depresive sau maniacale.
5. Sã învete pacientii sã identifice stresorii ce pot interfera cu tratamentul sau pot precipita episoade de manie sau depresie.

Terapia cognitiv-comportamentalã se bazeazã pe principiul cã sentimentele, gândurile si actiunile sunt interdependente, respectiv ele se influenteazã reciproc.

În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale, pacientii sunt învãtati sã recunoascã patternurile afective, cognitive si comportamentale ce le înrãutãtesc simptomele. Odatã pattern-ul recunoscut, tehnicile cognitiv-comportamentale pot fi folosite pentru „a întrerupe ciclul“ prin modificarea rãspunsului cognitiv sau comportamental. De asemenea, pacientii care înteleg ce înseamnã tulburarea bipolarã, vor putea avea un rol activ în evolutia bolii si vor putea lua decizii importante în privinta tratamentului. De aceea, educarea pacientului se face înainte de a fi predate tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale.

În al treilea rând, identificarea simptomelor prodromale ale maniei sau depresiei, oferã oportunitatea unei interventii rapide. Educarea, asociatã cu monitorizarea simptomatologiei, ajutã la identificarea precoce a acestora. Adãugarea interventiilor comportamentale si/sau cognitive extind capacitatea pacientului de a se opune recãderilor. Simptomatologia prodromalã usoarã poate sã nu necesite medicatie si sã fie controlatã doar prin tehnici psihoterapeutice. Complianta crescutã la tratament ajutã pacientii sã beneficieze de rezultatele acestora.

Terapia cognitiv-comportamentalã ajutã foarte putin la pacientii bipolari rezistenti la tratament.

Abordarea îmbunãtãtitã a problemelor psihosociale ce reprezintã un factor de stres pentru pacientii bipolari si care exacerbeazã simptomatologia, ajutã la prevenirea recãderilor sau aparitia episoadelor maniacale/ depresive. Terapia cognitiv-comportamentalã ajutã la învãtarea de tehnici de coping a simptomelor si consecintelor tulburãrii bipolare. Aceastã tehnicã îsi asumã faptul cã nu toate problemele vor fi solutionate în cadrul sedintelor de terapie. În loc de aceasta, prezentarea problemelor este folositã pentru usurarea predãrii tehnicilor de psihoterapie. Aceasta creste abilitatea pacientului de a face fatã simptomelor si problemelor ivite între douã sedinte. Terapia cognitiv-comportamentalã folositã în tulburarea bipolarã diferã de terapia traditionalã în mai multe privinte:

1) pacientii nu sunt în faza acutã în timpul sedintelor de terapie;
2) abilitãtile necesare vor fi predate într-un mod didactic;
3) doar câteva tehnici de bazã cognitiv comportamentale vor fi predate;
4) agenda pentru fiecare sedinta urmeazã un protocol opus tendintei pacientului.

Un exemplu de program structurat de tratament pentru tulburarea bipolarã apare în tabelul 1.

Tabelul 1. CBT- program pentru tulburarea bipolarã: faze de tratament si obiectivele sedintei (BASCO si RUSH, 1996)

FAZA	Obiective
Educarea pacientului
Sedinta 1	Generalitãti despre TCC
Sedinta 2	Ce este tulburarea bipolarã?
Sedinta 3	Medicatia stabilizatoare a dispozitiei
Sedinta 4	Medicatia antidepresivã
Sedinta 5	Simptome individuale ale tulburãrii bipolare
Sedinta 6	Monitorizarea simptomelor
Complianta la tratament
Sedinta 7	Complianta la tratament
Interventii cognitiv-comportamentale
Sedinta 8	Distorsiuni cognitive
Sedinta 9	Modificãri cognitive în depresie
Sedinta 10	Analiza logicã a gândurilor automate negative
Sedinta 11	Modificãri cognitive în manie
Sedinta 12	Aspecte ale comportamentului în depresie
Sedinta 13	Modificãri ale comportamentului în manie
Probleme psihosociale
Sedinta 14	Probleme psihosociale
Sedinta 15	Analiza functionãrii psihosociale
Sedinta 16	Dezvoltarea tehnicilor de rezolvare a problemelor
Sedinta 17-20	Rezolvarea problemelor psihosociale
Tratamentul de intreprindere
1-4 Sedinte/lunã	Repetarea si utilizarea tehnicilor TCC

Programul lui Basca si Rush (1996) este un sistem de terapie ce intentioneazã sã completeze si sã îmbunãtãteascã rezultatele psihofarmacologiei si acordã atentie monitorizãrii proprii a simptomelor, îmbunãtãtirea compliantei la tratament, rezolvarea problemelor si aplicarea strategiilor cognitive si comportamentale în abordarea simptomelor depresive si hipomaniacale. Pachetul terapiei cognitiv-comportamentale pentru tulburarea bipolarã cuprinde o perioadã de peste 12 luni cu sedinte sãptãmânale.

Alt program, al lui Meyer si Hautzinger (2000) cuprinde 20 de sedinte în peste 9 luni. El contine elemente psihoeducative dar si elemente clasice ale tratamentului depresiei precum identificarea simptomelor prodromale si a compliantei la tratament.

Hirshfield-Becker et al. (1999) a prezentat date ale unui studiu ce a durat 11 sãptãmâni fãcând comparatie între 15 pacienti care au beneficiat de terapia cognitiv-comportamentalã si 15 care nu au beneficiat de aceasta. În grupul care a beneficiat de aceastã terapie, au fost mult mai putine recãderi.

CONCLUZII

Desi anumite studii despre eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale progreseazã (Meyer si Hautzinger 2000), în prezent nu existã suficiente date pentru concluzii ferme.

Se pare cã asocierea TCC la farmacoterapie pe termen lung în tratamentul tulburãrii bipolare, creste complianta la tratament, ajutã la recunoasterea precoce a simptomelor subsindromale si învatã pacientii tehnici si strategii de recunoastere a stresorilor ce pot declansa mania sau depresia.

Tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale pentru restructurarea cognitivã pot reduce cognitiile disfunctionale si emotiile asociate ce pot duce la modificãri maladaptative ale comportamentului.

Studii ulterioare sunt necesare pentru investigarea efectelor terapiei în profilaxie, dar si în depresia acutã bipolarã, comparatã cu efectele bine cunoscute în depresia unipolarã.

Bibliografie

1. Ramirez Basco M., Rush A.J. (1996). Cognitive-Behavioral Therapy for Bipolar Disorder. Guildford, New York – London, 1996.
2. Meyer T.D., Hautzinger M. (2000) Psychotherapie bei bipolaren affektiven Störungen – Ein Überblick über den Stand der Forschung. Verhaltenstherapie. 10: 177-186.
3. Zaretsky A.E., Siegel Z.V., Gemar M. (1999) Cognitive therapy for bipolar depression: A pilot study. Can. J. Psychiatry. 44: 491-494.
4. Goodwin F.K., Jamison K.R. (1990). Manic-depressive illness. Oxford Press, New York
5. Cochran S.D. (1984). Preventing medical noncompliance in the outpatient treatment of bipolar affective disorders. J. of Consulting and Clinical Psychology 52: 873-878.
6. Angst J. (1981). Clinical indications for a prophylactic treatment of depression. Advances in Biological Psychiatry. 7: 218-229.
7. Weissmann M.M., Leaf P.J., Bruce M.L., Florio L. (1988). The epidemiology of dysthymia in 5 communities. American J. of Psychiatry. 145 (7): 815-819
8. Müller-Oerlinghausen B., Greil W., Berghöfer A. (1997). Die Lithiumtherapie - Nutzen - Risiken - Alternativen. Springer, Heidelberg.
9. Schumann C., Lenz G., Berghöfer A., Müller-Oerlinghausen B. (1999). Nonadherence with long-term prophylaxis. A six-year naturalistic follow-up study of affectively ill patients. Psychiatry Research 89(3): 247-257.
10. Keller M.B., Lavori P.W., Kane J.M. et al. (1991). Subsyndromal symptoms in bipolar disorder: A comparison of standard and low serum levels of lithium. Arch. of General Psychiatriy. 49(5): 371-376.
11. Hirshfeld-Becker D., Gould R., Reilly-Harrington N. et al. (1999). Short-term adjunctive cognitive behavioral therapy for bipolar disorder. Poster presented at the 3rd Internat. Conference on Bipolar Disorder (Pittsburgh,USA).
12. Clarkin J.F., Glick I.D., Haas G.L., et al. (1990). A randomized clinical trial of inpatient family intervention. J. of Affective Dis. 18, 17-28.
13. Clarkin J.F., Carpenter D., Hull J. et al. (1998). Effects of psychoeducational intervention for married patients with bipolar disorder and their spouses. Psychiatric Services. 49, 531-533.
14. Davenport Y.B., Ebert M.H., Adland M.L. et al. (1997). Couples group therapy as an adjunct to lithium maintenance of the manic patient. Am. J. Orthopsychiatry. 47:495-502.
15. Frank E., Swartz H.A., Mallinger A.G. et al. (1999). Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: effects of changing treatment modality. J Abnorm. Psychol. 108:579- 587.
16. Van Gent E.M., Zwart F.M. (1994). A long follow-up after group therapy in conjunction with lithium prophylaxis. Nordic J. Psychiatry. 48: 9-12.
17. Honig A., Hofman A., Rozendaal N et al. (1997). Psychoeducation in bipolar disorder: effect on expressed emotion. Psychiatry Res. 72: 17-22.
18. Simoneau T.L., Miklowitz D.J., Richards A. et al. (1999). Bipolar disorder and family communications: effects of a psycho-educational treatment program. J. Abnorm. Psychol. 108: 588-597.

***