Categorii

Editii

The review of DSM-III Generation / Bilantul generatiei DSM-III - Mircea Lazarescu

Mircea Lăzărescu*

* University Professor, Department of Psychiatry, Victor Babes University of  Medicine and Pharmacy , 21 I. Vacarescu,Timisoara 300128 Romania.

         Se împlinesc 30 de ani de la publicarea DSM-III, timp suficient pentru o generaţie. A trebuit ceva vreme ca semnificaţia evenimentului să se impună în Europa şi în lume. Am asistat în 1983, la Congresul Mondial de la Viena, la bătălia americanilor, în frunte cu Spitzer, porniţi să impună noua reţetă unei Europe psihiatrice sceptice, încă orgolioasă şi mândră de trecutul ei. Cealaltă curiozitate de la Viena o aduceau italienii lui Basaglia, cu legea lor de desfiinţare a Spitalelor de psihiatrie. Lucrurile se legau. DSM-III era în primul rând - sau la prima vedere - un răspuns faţă de mişcarea antipsihiatrică. Prin rigoarea diagnostică pe care o introduceau definiţiile operaţionale care permit o bună intercomunicare dintre specialişti, clinicieni şi cercetători, psihiatria reintra în rândul celorlalte ştiinţe medicale. Desigur, cu preţul acceptării statutului de ştiinţă biomedicală. Fapt ce presupunea reîntoarcerea la Kraepelin şi la asumpţia tacită că la baza suferinţelor psihice stă o tulburare organic cerebrală. Acesta era preţul care trebuia plătit. Era un risc asumat.

            De fapt argumentul antipsihiatric este doar un aspect al problemei. Timpul era copt pentru acea concepţie pe care DSM-III o afirma. După ce behaviorismul şi-a arătat limitele, s-a dezvoltat exponenţial un cognitivism psihologic şi filosofic, mână în mână cu studierea inteligenţelor artificiale, a lingvisticii şi a neuroştiinţelor. Cognitivismul, ca neoraţionalism, se desparte explicit de psihanaliză şi de hermeneutica stranie a acesteia. Psihologia cognitivistă bazată pe empirismul logic ce se mutase din Viena în SUA, permitea abordarea ştiinţifică cantitativă a fenomenelor conştiente şi a corelaţiei lor cu funcţionarea creierului. Filosofia minţii propunea şi ea soluţii noi pentru depăşirea dualismului Cartesian. În psihopatologie se dezvoltau scalele de evaluare şi Field-trial-urile. Bazându-se pe o cazuistică clar delimitată, cercetarea ştiinţifică psihiatrică, se impune acum medicinei. Psihiatrii au tot mai multe medicamente pentru psihoze, depresie, anxietate, ba şi pentru boala Alzheimer. Rezultatele cercetării psihiatrice pot fi cuantificate, iar modificarea stărilor psihice poate fi urmărită prin neuroimagistică.

            Se trecea într-o nouă eră. Iar psihiatrii care s-au format de atunci încolo, care în toată lumea au promovat şi au făcut studii după criteriile DSM-III, au căpătat un nou statut social faţă de cei din generaţiile precedente. Prestanţa psihiatriei creştea şi ea, de la un an la altul.

            DSM-III este simbolul unei noi ere în ştinţe. Iar pentru psihiatrie a fost un moment revoluţionar care a redat încrederea în sine psihiatrilor şi a făcut să crească prestigiul acestei specialităţi. Noua clasificare a tulburărilor mentale redactate de OMS a folosit modelul DSM-III. Generaţia de psihiatrii ce se profila atunci la orizont a crescut. Ea a asistat la revizuirea DSM-III, apoi la variantele DSM-IV şi în prezent aşteaptă, în viitorul apropiat DSM-V. Se ştie deja în mare cum va fi aceasta, dezbaterile specialiştilor au fost făcute publice la fiecare congres internaţional e rezumat profilul noului manual, scurte sinteze sunt publicate în cărţi de mare circulaţie.

            DSM-V va rămâne un sistem categorial, căci doar aşa se păstrează buna comunicare şi cercetare. Alternativa dimensională trebuie să se mulţumească cu o poziţie periferică. Vor fi câteva ajustări, replasarea unor categorii, unele noutăţi la Axe, poate schimbarea GAF cu o evaluare a handicapului necombinată cu simpome. Dar concepţia de ansamblu se menţine. După 30 de ani, sistemul apare ca închis, dispus doar la rafinamente crepusculare.

*          *

*

            Cu ce se mai poate mândri generaţia DSM-III, de vreme ce idolul rămâne nemişcat pe acelaşi soclu? Ea se poate mândri cu o mulţime de noutăţi fascinante care se mişcă în jurul acestei maşinării nou unse.

            În primul rând multe s-au schimbat în însăşi  cercetarea clinică. Studiile aparent riguroase ce pretind criterii de includere şi excludere făcând fericirea caselor de medicamente, s-au văzut confruntate cu sitauţia reală, bazată deci tot pe „dovezi”, cum că peste 70 % din entităţile DSM III – IV se manifestă comorbid, simultan sau diacron. Faptul a nedumerit la început. Treptat au ajuns la mare preţ studiile naturaliste şi cele longitudinale, care şi în prezent flanchează cu bun simţ multe Field trial-uri riguroase, dar prea localizate în timp. Interpretarea rafinată a modului de acţiune a medicaţiei psihotrope s-a văzut dublată de evidenţa empirică – ce repede s-a documentat şi „ştiinţific” – cum că: aproape toate neurolepticele sunt utile şi în tulburarea bipolară (iar unele şi în depresia monopolară), sau că mare parte din antidepresive, în frunte cu SSRI-uri, sunt utile în tulburările anxioase, în cele alimentare, în spectrul TOC ş. a. m. d.

            Pentru a nu se dărâma eşafodul definiţiilor operaţionale a categoriilor pe care-l introdusese DSM-III, clinica şi cercetarea psihiatrică a introdus conceptul de „spectru maladiv”. Astfel, ultimul deceniu abundă în cercetări  şi sinteze privitoare la spectrul autist, spectrul bipolar, spectrul schizofren, spectrul anxios, spectrul TOC. În afara ultimului, nu se întrevede ca DSM-V să adope ideea de spectru. Dar clinicienii şi cercetătorii deja i s-au ataşat. Un spectru maladiv cuprinde atât diagnostice de pe axa I, cât şi de pe axa II, atât forme clinice cât şi subclinice, se întinde în zona temperamentului şi personalităţilor particulare, are în vedere familia. Un astfel de mod de a gândi contextualizat şi diacron este în afara spiritului DSM III-V. Dar nu a generaţiei sale.

            Anul 1980, cel care a făcut public DSM-III, moment care interzicea utilizarea conceptului de „etiopatogenie endogenă”, este şi anul în care ia naştere oficial doctrina vulnerabilitate/stres prin lucrarea seminală a lui Spring. De atunci teoria vulnerabilităţii a fost studiată sistematic, atât perspectiva vulnerabilităţii intinsece cât şi a celei extrinsece, corelată şi cu reţeaua de suport social. În conceptul de vulnerabilitate au intrat şi perioadele critice ale ciclurilor vieţii, schimbările de viaţă, capacitatea de coping cu stresul, abilităţile sociale, factorii protectori şi compensatori, aşa cum sunt satisfacţiile de viaţă. Nimic din problematica doctrinei vulnerabilităţii nu are unde să se insinueze în proiectul DSM-V. Dar niciun psihiatru actual nu poate gândi fără aceste concepte. Precum şi fără de „rezilienţă”, concept care a fost adus cu această ocazie la lumină.    

            Rezilienţa se referă la rezistenţa deosebită a unor indivizi – copii, dar şi adulţi – în faţa adversităţilor vieţii, a stresurilor grave şi multiple. Cu toate că sunt expuşi, astfel de tineri ajung la vârsta adultă echilibraţi şi uneori mai rezistenţi la stresori decât alţii. Problema rezilienţei a început să fie studiată în jurul anului 80, odata cu lansarea psihiatriei developmentale, prima carte cu acest titlu fiind publicată în acel an de Rutter. De atunci, psihiatria developmentală s-a dezvltat enorm, aruncând o nouă lumină asupra specialităţii noastre, de îndată ce ea este privită longitudinal. Tratatul lui Cicchetti şi Cohen din 2006, în cele peste 3000 pagini ale sale, arată prin nenumărate studii bazate pe dovezi cum la o anumită tulburare de la vârsta adultă se poate ajunge pe mai multe căi, pornind de la diverse tulburări evidenţiate corect – în conformitate cu DSM III-IV – la vârsta infanto-juvenilă (= echifinalitate). Iar câte o astfel de tulburare identificată la 5-10 ani, poate fi predictivă pentru nenumărate tulburări la vârsta adultă. Tulburarea bipolară şi tulburările anxioase se cer identificate la vârsta mică, iar procesul de rezilienţă se cere sprijinit toată viaţa, până târziu în vârsta a treia. Înţelegerea psihiatriei din perspectivă developmentală presupune o atenţie deosebită acordată familiei, partenerilor, sistemului social al nişei ecologice umane în care individul se dezvoltă, biografiei sale, toate aspecte pe care DSM-III şi viziunea sa le şterge cu buretele din start, în conceperea tulburării mentale. Dar fără de care psihiatria actuală ar fi invalidă

            Tot după 1980 a început să se dezvolte psihologia şi psihiatria evoluţionistă, neoDarwiniană. Ideea că tulburările psihice sunt boli ca toate celelalte, diagnosticabile prin liste de simptome, funcţionează de când psihiatria a intrat în medicină, fapt ce s-a pecetluit apoi prin opera lui Kraepelin. Dar ce reprezintă ele?, ce semnificaţie au? Principala ideie tradiţională a fost că nebunia rezultă din suferinţa creierului. Mişcarea neoKraepeliniană a DSM-III a susţinut tacit acest punct de vedere. NeoDarwinismul susţine că în cadrul evoluţiei se realizează o selecţie naturală a funcţiilor psihice. O funcţie cu valoare adaptativă, aşa cum e anxietatea, spaima, evitare fobică, se fixează genetic şi se transmite, ajutând la supravieţuire. În psihopatologie am întâlni o perturbare a acestor funcţii adaptative. Comportamentul de investigare şi căutare care e natural şi adaptativ la copil, prin disfuncţie ne conduce la ADHD. Detectarea directă a intenţiilor celorlalţi în situaţie – „ghicirea gândurilor” acestora (fenomenul Teoriei Minţii - ToM), e absolut necesar cooperării şi evitării situaţiilor neadaptative. Suspiciunea, detectarea faptului că că alţii te supraveghează îndeaproape sau vreau să-ţi facă rău, sunt factori intens adaptativi fixaţi prin selecţie naturală. Varianta lor anormală ne conduce la paranoidie. Nedezvoltarea modulului ToM conduce la autism infantil Kanner. Psihiatria evoluţionistă a produs o revoluţie în gândirea psihopatologică, indicând funcţiile normale ce se perturbă în patologie, din diverse cauze: deficienţe în transmiterea genetică, co-produse (by-produce) de evoluţie, neadecvarea mediului actual pentru funcţii ce au fost selecţionate în vederea adaptării la un mediu ce s-a modificat (condiţionarea „ultimă”) etc. Astfel prin referinţe la funcţii adaptative, sindroamele psihopatologice apar ca disfuncţii globale desadaptative. Şi nu ca sindroame formate doar din liste de simptome. De aceea, ideile evoluţioniste nu vor intra în DSM-V, cu toată cruciada purtată de Wakefield şi First. Deşi psihiatrii generaţiei DSM-III nu mai pot gândi în prezent corect dacă ignoră neoDarwinismul.

            În sfârşit, odată cu DSM-III, prin anii 80, s-a impus şi cognitivismul filosofic şi psihologic. Până la un punct pragmatismul pozitivismului logic ce stă la baza DSM-III e congruent cu neoraţionalismul cognitivist. Acesta este cel ce a coborât psihanaliza de pe soclu. Dezvoltarea cognitivismului din 1980 şi până în prezent a schimbat aproape radical psihopatologia, susţinând în acelaşi timp o psihoterapie eficace. El are o serie de virtuţi care-l fac fecund. Una din acestea este apropierea de neuroştiinţe. Acest fapt a permis studii detailate asupra modificării funcţiilor neurocognitive în schizofrenie, asupra bazelor neurobiologice a perturbării sinelui în această boală, a distorsiunii psihopatologice a modulului ToM ce stă la baza simptomelor de prim rang Schneider. Cognitivismul se pretează la studii experimentale. Faptul a permis cercetări asupra atribuirii cauzalităţii în depresie şi paranoidie, a formării ideaţiei supraevaluate şi a incertitudinii în obsesie ş.a.m.d. În sfârşit cognitivismul psihologic e apropiat de cel filosofic, iar prin pariul lor pe neoraţionalism, susţin cauza conştiinţei şi a „perspectivei persoanei întâi”,  importanţa unei subiectivităţi conştiente ce poate fi cercetată ştiinţific. Acest ultim aspect a condus la reactivarea vechii fenomenologiei psihoaptologice, la conlucrarea dintre specialişti şi neuroştiinţe, cognitivism, fenomenologie, etologi, lingvişti, specialişti în filosofie, în echipe complexe ce fac să progresezede la an la an psihopatologia. Creşterea exponenţială din ultimii ani a publicaţiilor din colecţia Oxford University Press intitulată „International perspectives in phylosophy and psychiatry” este un martor al unei noi ere în psihopatologie, care pune la baza ei o intersubiectivitate umană studiată riguros.

*          *

*

            DSM-V care urmează să apară, nu are cum să cuprindă această uriaşă bogăţie a psihiatriei şi psihopatologiei, la apariţia şi dezvoltarea căreia generaţia DSM-III a asistat în direct. Având drept etalon rigoarea şi claritatea ştiinţifică introduse în psihiatrie de evenimentul istoric al publicării în 1980 a acestei lucrări cheie, generaţia DSM-III are în jurul ei o mărturie psihiatrică de o bogăţie care nu a mai existat în istorie decât poate în primele decenii ale secolului XX. Ea trebuie să ştie să profite de ocazia epocii actuale.