Categorii

Editii

Tulburarea de conduita cu debut la adolescenta - Studiu clinico-statistic asupra unor cazuri cu manifestari heteroagresive severe

Alina Mandroiu*, C. Stefanescu, V. Chirita**

Motivatie introductiva
Tulburarile de conduita reprezinta o grupa de tulburari psihiatrice care debuteaza in copilarie si adolescenta, perturband grav functionarea psihica si sociala a pacientilor cu impact negativ major asupra dezvoltarii ulterioare a persoanelor afectate. Etiopatogenia tulburarilor de conduita este plurifactoriala, in geneza acestora fiind implicati factori de risc de ordin biologic, psihologic, social si educational. Conceptia actuala asupra etiologiei tulburarilor de conduita are la baza modelul "risc - rezilienta", oferind o perspectiva integratoare asupra interactiunii dinamice dintre factorii de risc si factorii protectivi (5, 7, 9, 11).
Manifestarile heteroagresive sunt frecvent intalnite la pacientii cu tulburari de conduita, fiind incluse in criteriile de diagnostic pentru aceasta grupa de tulburari (14).
In stransa corelatie cu problematica tulburarilor de conduita, delincventa juvenila a inregistrat o crestere pronuntata in ultima decada. Datele statistice centralizate de catre Ministerul de Interne si Ministerul de Justitie releva o tendinta constanta de scadere a varstei la care debuteaza manifestarile antisociale si cresterea periculozitatii sociale a infractiunilor savarsite de catre copii si adolescenti (1, 12).
Lucrarea de fata constituie o analiza clinico-statistica a unui lot de pacienti diagnosticati cu tulburare de conduita cu debut la adolescenta si manifestari heteroagresive, propunandu-si evaluarea frecventei actelor agresive si identificarea factorilor care concura la dezvoltarea tulburarii. S-a urmarit in mod special evidentierea unor factori de risc specifici si a dinamicii acestora in dezvoltarea manifestarilor agresive la adolescentii cu tulburare de conduita.

Material si metoda
Studiul se raporteaza la un lot de 43 de pacienti cu tulburare de conduita cu debut la adolescenta si manifestari heteroagresive pronuntate. Pacientii inlusi in studiu apartin unui lot mai amplu de subiecti (in total 94 de cazuri) cu tulburare de conduita la varsta adolescentei, spitalizati in Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. dr. Al. Obregia" Bucuresti.
Cazuistica a fost selectionata pe baza criteriilor diagnostice din DSM IV pentru tulburarea de conduita cu debut la adolescenta si a prezentei manifestarilor heteroagresive pronuntate (criteriile privind agresivitatea fata de oameni sau animale si privind distrugerea proprietatii). Nu au fost inclusi in lot pacienti internati in vederea efectuarii de expertize medico-legale si pacienti care intruneau criteriile pentru abuz sau dependenta la substante psihoactive.
Instrumentele utilizate in cercetare au cuprins interviul psihiatric al adolescentului, interviul cu apartinatorii acestuia, evaluarea comorbiditatilor (curente sau anterioare), evaluarea factorilor de risc biologic, socio-familial, a statutului socio-economic, educational si determinarea QI (6, 11, 13).
In prelucrarea statistica a datelor s-a utilizat un program specializat (SPSS for Windows 8.0), care a permis efectuarea urmatoarelor analize statistice:
- testul "t Student" pentru esantioane corelate si necorelate;
- testul Pearson "chi patrat";
- calcularea coeficientilor de corelatie a rangurilor Spearman;
- calcularea coeficientilor Mann-Whitney U. Rezultatele prelucrate statistic au fost supuse, ulterior, interpretarii clinice. Discutarea rezultatelor a fost raportata si la datele obtinute pentru lotul extins de subiecti, in functie de identificarea unor variabile asociate in mod semnificativ cu prezenta actelor heteroagresive.
Structura lotului
Lotul studiat a cuprins 43 de subiecti - 35 de baieti si 8 fete - cu varste cuprinse intre 14 si 18 ani, varsta medie fiind de 15.23 ani cu S.D. 1.27. (tabelul 1).

Tabelul 1. Distributia pe sexe in lotul studiat

		Frecventa	%
Valid	M	35	81.4
	F	8	18.6
	Total	43	100.0

Comparativ cu sublotul de pacienti fara manifestari heteroagresive pronuntate s-a constatat o rata semnificativ mai mare de pacienti de sex masculin in lotul pacientilor cu manifestari agresive (tabelul 2 si graficul 1). Prevalenta crescuta a agresivitatii la adolescentii cu tulburare de conduita poate fi interpretata ca un argument in favoarea factorilor biologici in determinismul heteroagresivitatii, fara a neglija insa rolul factorilor de mediu (in special mediul social) in modelarea conduitelor antisociale.

Tabelul 2. Distributia in functie de sex si agresivitate in lotul extins

		Sex		Total
		M	F
Agresivitate fizica	Absenta	27	24	51
	Prezenta	35	8	43
Total		62	32	94

Pearson Chi-patrat=8.412, p=0.004 Graficul 1.





Variabile medicale
Distributia cazurilor in functie de severitatea tulburarii de conduita (conform specificatorilor DSM IV) releva, dupa cum era de asteptat, o agregare inalt semnificativa statistic a acestor pacienti in grupa de tulburari severe sau moderate (tabelul 3).

Tabelul 3. Distributia cazurilor in functie de severitatea tulburarii

		Frecventa	%
Valid	Usoara	4	9.3
	Moderata	21	48.8
	Severa	18	41.9
	Total	43	100.0

Comparativ cu lotul extins, la care distributia cazurilor in functie de severitate este mai omogena, subiectii care au comis acte heteroagresive prezinta un grad de intensitate a tulburarii si de disfunctionalitate semnificativ mai mare (Pearson chi-patrat=8.567, p=0.014) (tabelul 4).

Tabelul 4. Distributia cazurilor de T.C. in functie de severitatea tulburarii si prezenta agresivitatii

	Severitate			Total
Agresivitate fizica	Usoara	Moderata	Severa
Absenta	15	26	10	51
Prezenta	4	21	18	43
Total	19	47	28	94

In grupa variabilelor medicale au fost incluse alter conditii psihiatrice pe care subiectii le prezentau in momentul examinarii sau in antecedente (3). Astfel s-a obtinut o rata foarte ridicata (76.7%) de comorbiditati psihiatrice (curente sau life-time) la pacientii cu tulburare de conduita cu debut la adolescenta care prezentau manifestari heteroagresive pronuntate (tabelul 5).

Tabelul 5. Alte conditii psihiatrice semnificative (curente/life-time)

		Frecventa	%
Valid	absente	10	23.3
	prezente	33	76.7
	Total	43	100.0

In continuare vom prezenta analiza amanuntita a conditiilor comorbide rezultata din studiul efectuat.
S-a constatat un procent foarte ridicat al functionarii intelectuale "de granita" (37.2%) si al retardului mental in diferite grade (23.3%) la pacientii cu tulburare de conduita care prezentau manifestari heteroagresive. Comparativ cu pacientii cu tulburare de conduita fara manifestari agresive importante s-a constatat un nivel semnificativ mai ridicat al functionarii intelectuale de granita si al retardului mental (Pearson chi-patrat=8.093, p=0.044). Datele obtinute sustin rolul important al deficitului intelectual in geneza manifestarilor agresive la pacientii cu tulburare de conduita (tabelul 6 si graficul 2.).

Tabelul 6. Distributia nivelului intelectual la pacientii cu TC si agresivitate

		Frecventa	%
Valid	absente	10	23.3
	normal	3	7.0
	normal inferior	14	32.6
	intelect liminar	16	37.2
	retard mintal	10	23.3
	Total	43	100.0

Graficul 2.



Pe ansamblul lotului cu tulburare de conduita si agresivitate pronuntata coeficientul de inteligenta a fost de 74.19 cu SD de 12.52, semnificativ mai mic decat in cazul pacientilor cu tulburare de conduita fara agresivitate pronuntata la care media QI a fost de 81.59 cu SD = 9.24 (t=3.291, df=92, p=0.001) (graficul 3)

Graficul 3.



Frecventa tulburarilor hiperkinetice in lotul studiat de noi a fost de 16.3%, frecventa relativ redusa in comparatie cu datele raportate de literatura de specialitate (ratele de asociere raportate fiind 30 - 50%, unii autori constatand rate mai ridicate). Aceasta frecventa redusa a tulburarilor hiperkinetice este insa concordanta cu observatiile ce sugereaza o comorbiditate mai redusa in cazul tulburarii de conduita cu debut la adolescenta (dupa varsta 10 ani). Analiza statistica nu a evidentiat diferente semnificative ale frecventei tulburarilor hiperkinetice la pacientii cu tulburare de conduita si agresivitate fata de pacientii fara agresivitate pronuntata (tabelul 7).

Tabelul 7. Incidenta tulburarilor hiperkinetice

		Frecventa	%
Valid	absente	36	83.7
	prezente	7	16.3
	Total	43	100.0

Pe ansamblul lotului un numar de 9 pacienti (20,9% din lotul total) au prezentat antecedente de tentative autolitice, procent pe care il consideram important, intrucat indica un risc semnificativ al pacientilor cu tulburare de conduita pentru ocurente cu potential letal (tabelul 8).
Analiza repartitiei pe sexe a tentativelor de suicid constata o incidenta crescuta la sexul feminin (37,5% dintre fete vs. 17,14% dintre baieti). Aceasta distributie a tentativelor de suicid tinde sa reproduca repartitia pe sexe intalnita la adulti, indicand interventia unor factori specifici inca din adolescenta.

Tabelul 8. Distributia tentativelor de suicid la pacientii cu TC si agresivitate

		Frecventa	%
Valid	absente	34	79.1
	prezente	9	20.9
	Total	43	100.0

Frecventa ridicata a tentativelor de suicid la pacientii cu tulburare de conduita (in special la sexul feminin) poate fi pusa in legatura cu dezvoltarea tulburarilor depresive, procentul constatat de noi fiind apropiat de rata de comorbiditate de aproximativ 25% raportata in literatura de specialitate. In geneza tentativelor de suicid intervin insa si alti factori ce tin de particularitatile psihologice ale pacientilor (componenta temperamentala, nivelul redus de dezvoltare a abilitatilor de coping si de relationare, tendintele manipulative etc.) si de contextul ecologic.
Rata tentativelor de suicid la pacientii cu tulburare de conduita nu difera semnificativ in functie de prezenta sau absenta manifestarilor de heteroagresivitate pronuntata (p>>0.05). Acest rezultat sugereaza ca exprimarea agresivitatii indreptata catre altul nu se coreleaza cu agresivitatea intoarsa catre sine. Sub rezerva dimensiunii reduse a lotului, interpretam acest rezultat ca o expresie a multiplelor mecanisme patogenice care conduc la tentativele de suicid la adolescenti si a variatelor semnificatii ale acestora.

Tabelul 9. Consumul de substante psihoactive la pacientii cu TC si agresivitate

		Frecventa	%
Valid	absente	39	90.7
	prezente	4	9.3
	Total	43	100.0

N.B. Pacientii analizati nu intruneau criteriile pentru abuz sau dependenta la substante psihoactive
Asocierea tulburarilor de conduita cu uzul de substante psiho-active a fost frecvent raportata, fiind considerata una dintre cele mai defavorabile modalitati evolutive. Din tabelul nr. 9 rezulta la lotul studiat o frecventa de 9.3% a uzului de substante psiho-active, fara a fi insa intrunite criteriile pentru diagnosticul de abuz sau dependenta pentru substante. Consideram ca aceasta rata este ridicata, ea indicand existenta unui risc semnificativ pentru aceasta categorie de pacienti, care justifica necesitatea unor masuri preventive si curative sustinute. Pe sexe se constata o preponderenta a uzului de substate psiho-active la sexul masculin, dar fara semnificatie statistica (p = 0,369). Gama substantelor psiho-active utilizate de catre pacienti este foarte larga, cuprinzand derivati opioizi, canabinoide, psihostimulente, solventi organici si alcool. Nu s-au constatat diferente semnificative statistic fata de pacientii cu tulburare de conduita fara manifestari heteroagresive proeminente.

Analiza si discutia rezultatelor
Datele rezultate din studiul efectuat releva frecventa manifestarilor heteroagresive in cazul tulburarilor de conduita la adolescenta. Totusi, prezenta actelor de agresivitate/violenta semnificative si persistente se limiteaza la o anumita grupa de pacienti. In lotul studiat s-a constatat prezenta constanta a heteroagresivitatii la 45.75% dintre cazurile de tulburare de conduita la adolescenta. Prezenta actelor de agresivitate fizica este strans corelata gradul de severitate al tulburarilor de comportament.
Agresivitatea fizica este semnificativ asociata cu sexul masculin (81.4% dintre cazuri), preponderenta masculina fiind determinata atat de factori biologici cat si socio-culturali. Datorita preponderentei la sexul masculin a actelor de agresivitate fizica mai multi autori au pus sub semnul intrebarii ponderea importanta care le-a fost alocata in elaborarea criteriilor diagnostice pentru tulburarea de conduita, argumentand necesitatea elaborarii unor criterii care sa reflecte si caracterul mai putin pregnant al manifestarilor discomportamentale intalnite la sexul feminin.
Analiza nivelului intelectual a relevat o tendinta spre un nivel normal inferior pe ansamblul lotului de pacienti cu tulburare de adaptare (media QI fiind 81.59) si spre un nivel de limita pentru sublotul cu manifestari heteroagresive (media QI = 74.19). In sublotul cu agresivitate fizica semnificativa s-a inregistrat o rata semnificativ mai mare a cazurilor de retard mintal, confirmand rolul deficitului intelectual in aparitia manifestarilor agresive. Nivelul intelectual redus (intelectul de limita si retardul mintal) constituie un factor de risc pentru dezvoltarea tulburarilor de conduita si se coreleaza cu severitatea tulburarii si agresivitatea fizica. Actiunea patogenica a deficitului cognitiv se coreleaza cu disfunctiile familiale, nivelul socio-economic mai redus si dificultatile educationale, indicand interactiuni semnificative intre aceste grupe de factori.
Tulburarile de conduita se asociaza frecvent cu alte conditii psihiatrice, asociere care creste riscul unei evolutii nefavorabile. Prin includerea cazurilor de intelect de granita s-a observat o rata de 76.7% a comorbiditatilor psihiatrice (curente sau life-time). Cele mai frecvente asocieri intalnite au fost intelectul de granita, retardul mental, tulburarile hiperkinetice si uzul de substante psihoactive. Asocierea tulburarilor de conduita cu alte conditii psihiatrice amplifica spectrul mecanismelor patogenice implicate in geneza actelor heteroagresive, introducand noi modalitati clinico-evolutive.
Antecedentele de tulburare hiperkinetica cu sau fara deficit de atentie tind sa fie mai putin frecvente la pacientii la care tulburarea de conduita a debutat in adolescenta. S-a constatat o tendinta de asociere a antecedentelor de tulburare hiperkinetica cu factorii de risc biologic care isi exercita actiunea in etapele timpurii ale dezvoltarii. La lotul extins de pacienti antecedentele de tulburare hiperkinetica sunt asociate semnificativ cu factorii socio-economici, existand o relatie de potentare reciproca intre acesti factori de risc. Manifestarile discomportamentale se exprima cu intensitate mai mare si sunt mai frecvent asociate cu heteroagresivitatea fizica la pacientii care au antecedente de tulburare hiperkinetica (2).
Tulburarile de conduita se asociaza intr-o proportie importanta (cca. 20% la lotul extins) cu prezenta tentativelor de suicid. Mecanismele implicate in geneza conduitelor autolitice sunt complexe, fiind implicati o multitudine de factori. Analiza comparativa a ratei tentativelor de suicid la pacientii cu manifestari heteroagresive severe fata de lotul extins nu a evidentiat diferente semnificative, sugerand ca descarcarea agresivitatii spre altul nu impiedica actele agresive orientate spre propria persoana.
Distributia pe sexe a antecedentelor de tentative autolitice releva o pondere semnificativa la sexul feminin. Ocurenta acestor manifestari cu potential letal tinde sa se asocieze cu nivelul socio-economic foarte redus, tensiunile intrafamiliale, abuzul fizic si neglijarea (10).
Tulburarile de conduita cu debut la adolescenta se asociaza intr-un procent semnificativ cu uzul de substante psiho-active cu potential adictiv. Intre substantele utilizate s-a intalnit frecvent consumul de substante cu risc major de dezvoltare a dependentei (opiacee). Asocierea tulburarilor de conduita cu uzul de substante psiho-active constituie un factor de prognostic defavorabil, crescand semnificativ riscul de tulburari psihiatrice la varsta adulta.
Evaluare concluziva
Geneza actelor agresive la adolescentii cu tulburare de conduita implica mecanisme multiple si presupune interventia patogenica factorilor biologici, psihologici, socio-familiali, economici si educationali (4).
Progresele in domeniul prevenirii si tratamentului tulburarilor de conduita sunt conditionate de recunoasterea importantei problemelor pe care acestea le genereaza si asumarea responsabilitatii de catre societate in ansamblul sau. Este necesara elaborarea unui cadru legislativ si institutional unitar si coerent care sa abordeze toate aspectele problematicii tulburarilor de conduita, punand accent pe activitatile de prevenire si de recuperare. Aplicarea unor masuri consistente de protectie a familiilor in dificultate coroborate cu intarirea rolului comunitatilor locale constituie o maniera eficienta de gestionare a riscurilor de aparitie a conduitelor dezadaptative si, ulterior, a tulburarilor de conduita.

Bibliografie
1. Abraham P. (2001): Problemele delincventei juvenile in Romania-Stare de fapt, tendinte, solutii.
2. Barklay R.A., Fischer M., Edelbrock E.S., Smallish L. (1990): The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria, I: An eight year prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 546-557.
3. Biederman J., Newcorn J., Sprich, S. (1991): Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. American Journal of Psychiatry, 148(5), 564-577.
4. Boivin M., Dodge K. A., Coie J. D. (1995): Individual-group behavioral similarity and peer status in experimental play groups of boys: The social misfit revisited. Journal of Personality and Social Psychology, 69, 269-279.
5. Cairns R. B., Cairns B. D. (1994): Lifelines and risks: Pathways of youth in our time. New York: Harvester Wheatsheaf.
6. Chirita Roxana, Chirita V., Papari A. (2002): Manual de psihiatrie clinica si psihologie medicala, Edit. Fundatiei Andrei Saguna, Constanta.
7. Coie J. D., Dodge K. A. (1998): Aggression and antisocial behavior. In W. Damon (Series Ed.) N. Eisenberg (Vol. Ed.), Handbook of Child Psychology: Vol. 3. Social, emotional, and personality development (5th ed., pp. 779-862). New York: Wiley.
8. French D. C. (1988): Heterogeneity of peer-rejected boys: Aggressive and nonaggressive subtypes. Child Development, 59, 976-985.
9. Graham P., Turk J., Verhulst F.C. (1999): Child Psychiatry. A Developmental Approach. Third Edition, Oxford University Press.
10.Loeber R. (1991): Antisocial Behaviour: more endurable than changeable? Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991, 30:393-397.
11. Milea St. (1988): Psihiatrie, In Tratat de pediatrie, Edit. Medicala, vol. VI, 256-643.
12. Scripcaru Gh., Astarastoaie V., Boisteanu P., Chirita V., Scripcaru C. (2002): Psihiatrie medico-legala, Edit. Polirom, Iasi.
13. Steiner H. (1997): Practice parameters for the assessment and treatment of conduct dissorders.Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, june 1997, 37 (Suppl.):122.
14. Steiner H. (2000): Disruptive Behaviour Dissorder. Comprehensive Text Book of Psychiatry, Kaplan & Sadock 7edition on CD.