Categorii

Editii

TULBURARI ALE FUNCTIONARII MNEZICE IN SCHIZOFRENIE - Andrei DUMBRAVA

Andrei DUMBRAVA

DEMENTA DIN "DEMENTIA PRAECOX"

Absenta din descrierile initiale1 ale tabloului clinic al psihozei dementiale2 (Kraepelin, 1893, 1896), existenta unor disfunctii mnezice si prosexice este ulterior (Kraepelin, 1913) amintita marginal in contextul ilustrarii similitudinii simptomatologiei acesteia cu cea din suferintele dementiale veritabile ale varstnicului. Paralel publicarii celor patru volume ale editiei a VIII-a a clasicului manual kraepelinian (1909-1915), erau avansate doua viziuni alternative (fie si doar onomastic) asupra dementei precoce. Considerand ca tulburarile mentale din cadrul acesteia amintesc prea putin de cele intalnite in "dementia senilis", Bleuler (1911/1988) propunea denumirea descriptiva, neologistica si lipsita de analogii nosografice, de schizofrenie; in acelasi spirit, ca "aceasta expresie, <<dementia praecox >>, aleasa de Kraepelin este una gresita", Chaslin (1912) avansa pentru aceeasi entitate termenul de tulburare discordanta. In incercarea de a isi argumenta cat mai consecvent conceptiile, cei doi psihiatri pretind, insa, absenta din cadrul tabloului clinic al acestei suferinte a oricaror tulburari cognitive, altele decat cele ale perceptiei (e.g., halucinatii), gandirii (e.g., delir) si limbajului (e.g., incoerenta, verbigeratii) 3 In acest mod, "aruncandu-se" — cum sugereaza proverbul ca ar fi de evitat — "si copilul o data cu apa din copaie", incepand cu al treilea deceniu al secolului XX, viziunea curenta asupra schizofreniei exclude principial prezenta tulburarilor mnezice sau prosexice (vide Mayer-Gross, Slater, Roth, 1954; Freeman, Cameron, McGhie, 1958).

In ciuda infirmarii sale constante, solid argumentate desi sporadice (e.g., Hull, 1917; Rappaport, Gill, Schafer, 1945/6), aceasta veritabila dogma a dominat psihopatologia vreme de mai bine de o jumatate de veac. O data cu avantul postbelic al neuropsihologiei, o multitudine de studii asupra eficientei diagnostice a unor variate probe neuro-cognitive descoperea incidental ca dintre toate maladiile psihiatrice ("non-organice") schizofrenia era singura care nu putea fi eficient si fiabil diferentiata cu ajutorul acestora de suferintele cerebrale organice.

Cum o astfel de aparenta imprecizie diagnostica se dovedea atat de selectiva, ea nu putea fi atribuita unor imperfectiuni ale instrumentelor de testare psihologica ci parea, mai degraba, sugestiva pentru prezenta unor leziuni cerebrale in schizofrenie. Pe de alta parte, influenta unei serii de alte variabile independente, specifice bolii (e.g., prezenta concomitenta a unei forme de psihopatologie a afectivitatii sau personalitatii, efectele secundare ale medicatiei psihoactive), cu posibil rol explicativ al unor asemenea rezultate, nu era precis controlata in aproape nici unul dintre studiile disponibile la acea vreme 4, asa incat nu putea fi exclusa. Astfel ca, ideea (sugerata uimitor de convergent de aceasta masa de date psihologice) unei baze neurale a schizofreniei risca sa fie expediata din nou la periferia preocuparilor psihiatrice, asa cum se intamplase si atunci cand fusese sustinuta direct de argumente neuro-radiologice (e.g., Moore et al., 1933; Donovan, Galbraith, Jackson, 1949) si anatomo-patologice (e.g., Tatetsu, 1964; Wildi, Linder, Costoulas, 1967).

DISFUNCTII MNEZICE IN SCHIZOFRENIEStudiile asupra functionarii mnezice in schizofrenie sunt intru-catva mai putin numeroase dar mai contradictorii decat cele asupra atentiei (pentru sinteze asupra acestora din urma vide Nuechterlein, 1977; Nuechterlein, Dawson, 1984).

Memoria senzoriala Explorata in contextul examinarii generale a unor posibile alterari ale fluxului procesarii informationale, memoria iconica s-a dovedit diminuata ca volum in schizofrenie (Saccuzzo, Hirt, Spencer, 1974); constatarea nu a fost replicata, premisele sale ramanand multiplu criticabile (vide Gjerde, 1983). Parametrii celorlalte registre ale memoriei senzoriale (ecoic, haptic) nu par a fi fost studiate deocamdata 5.

Memoria de scurta durata In ciuda rezultatelor contradictorii ale studiilor initiale asupra functionarii mnezice in schizofrenie (pentru o sinteza vide Cutting, 1985), se admite astazi ca memoria de scurta durata (atat cea verbala cat si cea non-verbala) ramane, in general, neafectata in cursul acestei boli (McKenna et al., 1990; Tamlyn et al., 1992; Goldberg et al., 1993; Duffy, O’Carroll, 1994).

Totusi, comparativ cu "normalii", o usoara diminuare a volumului sau este, adesea, constatata la pacientii schizofreni (e.g., Gruzelier et al., 1988) dar poate fi, credem, interpretata, mai degraba, in contextul disfunctiilor prosexice ori al limitarilor motivationale specifice bolii, decat drept primitiv mnezica. Concepand, insa, stocajul de scurta durata ca memorie de lucru, o parte a datelor experimentale disponibile lasa deschisa posibilitatea existentei unor disfunctionalitati ale acestuia in schizofrenie. Asa, de pilda, chiar atunci cand nu raporteaza diferente cantitative semnificative intre schizofreni si "sanatosi" ale volumului memoriei de scurta durata, Tamlyn et al. (1992) observau, in cazul celor dintai, alterarea efectului de precedenta in conditiile pastrarii neafectate a celui de recenta, pentru ca atunci cand se raporteaza astfel de diferente ale volumului stocajului mnezic de scurta durata, ele sa fie constatate exclusiv in sarcina de evocare in ordine inversa (nu si in cea de amintire in ordine directa) a sirurilor de cifre (Goldberg et al., 1993). In asemenea situatii, caracterul selectiv al alterarilor mnezice pare sa indice o afectare distincta a functionarii sistemului executiv central in schizofrenie6, in conditiile unei activitati normale a celorlalte doua componente ale memoriei de lucru7.

Memoria de lunga durata In ciuda unor permanent reluate incercari (Saykin et al., 1991; Gold et al., 1992; Clare et al., 1993; Heaton et al., 1994; Paulsen et al., 1995; McKay et al., 1996) de a caracteriza cat mai general tulburarile memoriei de lunga durata in schizofrenie, datele disponibile raman inca neconcludente, in asemenea masura incat unii autori (e.g., Gold et al., 1992;

Beatty et al., 1993) invoca anomalii generalizate, practic ale fiecarui stadiu al functionarii mnezice (engramare, stocare, reactualizare), in timp ce altii (e.g., Goldberg et al., 1989) sugereaza ca registrul mnezic de lunga durata este, in fapt, nealterat in schizofrenie.

- Reamintire versus recunoastere in schizofrenie

Chiar atunci cand datele sunt consecvent convergente, precum in cazul probabil celei mai constant replicate si larg acceptate constatari referitoare la functionarea mnezica in schizofrenie, aceea a alterarii semnificativ mai accentuate a evocarii (fie libera, fie facilitata) comparativ cu recunoasterea (Bauman, Murray, 1968; Bauman, 1971; Koh, Kayton, Barry, 1973; Koh, Kayton, 1974; Calev, Venables, Monk, 1983; Calev, 1984; Goldberg et al., 1989; Goldberg et al., 1993), interpretarile persista contradictorii. Constatand tendinta schizofrenilor de a avea performante ale reamintirii in parametri normali atunci cand sunt special instruiti asupra unor modalitati eficiente de ordonare a materialelor de memorat, Koh si colegii sai (pentru o sinteza vide Koh, 1978) considera ca acest "clasic" deficit al reamintirii in schizofrenie nu este unul mnezic in sine (asa cum demonstreaza eficienta nealterata a recunoasterii) ci, mai degraba, unul al strategiilor de initiere spontana a unui demers organizator al engramarii si evocarii. Desi il apreciaza a fi, in mare masura, rezultat al naturii diferite a celor doua sarcini, Calev si colaboratorii sai (Calev, Monk, 1982; Calev, 1984), pe de alta parte, constata, in cazul formelor severe (nu si in cel al formelor usoare) de schizofrenie cronica, persistenta discrepantei dintre alterarile evocarii si cele ale recunoasterii chiar si dupa antrenarea subiectilor in utilizarea unor strategii adecvate de organizare a memorarii. Comparand, la randu-le, reactualizarea unei liste categoriale de cuvinte in cazul schizofrenilor paranoizi si neparanoizi, al depresivilor si al "sanatosilor", Sengel si Lovallo (1983) observau ca in situatia unei evocari tardive, schizofrenii erau singurii care pareau sa nu beneficieze de avantajul in reamintire al oferirii unor sugestionari categoriale desi, in conditia evocarii precoce, isi imbunatatisera performantele in acest mod intr-o masura similara celei proprii depresivilor; mai mult ei erau singurii care, in cursul examinarii tardive nesugestionate, nu reusisera sa-si reaminteasca toate categoriile din lista memorata (ceea ce indica o disfunctie primar mnezica).

- Memorie verbala versus memorie vizuala (nonverbala) in schizofrenie

Atunci cand se constata asemenea deficite ale memoriei de lunga durata in schizofrenie, ele par sa afecteze egal cele doua principale modalitati mnezice definite in functie de maniera de accesare senzoriala a materialului de memorat (Kolb, Whishaw, 1983; Calev et al., 1987). Daca sunt valide aprecierile lui Lezak (1983, 1995) ca, in general, memoria vizuala este mult mai afectata in leziunile cerebrale difuze decat cea verbala, atunci aceasta constatare sugereaza ca tulburarile mnezice in schizofrenie sunt rezultatul unui proces patologic focal (eventual multifocal) iar nu difuz.

- Memorie explicita versus memorie implicita in schizofrenie

Similar conservarii intacte a memoriei implicite in sindromul amnezic clasic (pentru detalii vide Schachter, 1987; Nissen, Willingham, Hartman, 1989), unele studii constatau si in schizofrenie, de pilda efecte normale ale amorsajului in sarcini de identificare a unor cuvinte fragmentare prezentate repetat (Myles- Worseley, 1991;

Schwartz, Rosse, Deutsch, 1993) ori de silabisire a unor cuvinte omofone (Clare et al., 1993). Desi evidentiau performante defectuoase ale memoriei implicite la schizofreni, intr-o sarcina standard de completare a radacinilor de cuvinte, Randolph et al. (1991) observau ca acestea au putut fi "normalizate" prin intermediul unei manipulari care amplifica nivelul codarii semantice a cuvintelor dar care ramanea fara efect asupra performantelor "sanatosilor", demonstrand cel putin o diferenta de abordare a sarcinii intre cele doua grupuri. In fine, utilizand o versiune modificata a Testului California de Invatare Verbala (Delis et al., 1987), Heinrichs si Bury (1991) remarcau deficiente deopotriva ale memoriei explicite si implicite, astfel ca "statutul memoriei implicite in schizofrenie ramane neclar" (Goldberg, Gold, 1995).

-Memorie declarativa versus memorie procedurala in schizofrenie

Spre deosebire de cele referitoare la memoria implicita, datele privitoare la relativa conservare a functionalitatii memoriei procedurale in schizofrenie sunt mult mai concordante. Desi prezinta niveluri usor diminuate ale performantelor globale in diverse sarcini tipice pentru examinarea memoriei procedurale (urmarire vizual-motorie 8, alcatuire de imagini prin potrivirea corecta a unor fragmente ale acestora 9 sau citire "in oglinda"), pacientii schizofreni evidentiaza rate egale cu "sanatosii" de insusire a abilitatilor respective (Clare et al., 1993; Goldberg et al., 1993), in conditiile in care diversele aspecte ale activitatii memoriei lor declarative sunt curent alterate.

-Memorie episodica versus memorie semantica in schizofrenie

Pe langa varietatea alterarilor memoriei episodice (vide supra) si diferit de pacientii suferind de sindrom amnezic clasic, in cazul carora este efectata memoria episodica dar nu si cea semantica (pentru detalii vide Hirst, 1982), schizofrenii par sa prezinte si disfunctii ale acestei din urma forme de memorie (Tamlyn et al., 1992; Allen, Liddle, Frith, 1993; McKeena, Mortimer, Hodges, 1994; Maher et al., 1995). Entitate centrala in arhitectura cognitiva (pentru detalii vide Anderson, 1983; Solso, 1991;

Best, 1998 sau, in limba romana, Miclea, 1999), memoria semantica s-ar putea dovedi a avea o organizare disfunctionala (ori cel putin particulara) in schizofrenie, astfel ca merita o mai indeaproape examinare (intr-un material viitor). Neomogen si inegal in diferitele sale componente si registre, memoria se dovedeste afectata in cursul proceselor patologice ce caracterizeaza schizofrenia, contrazicand, in mare masura, conceptiile psihiatrice traditionale, atat de inradacinate inca in practica clinica.

Bibliografie

1. Allen H.A., Liddle P.F., Frith C.D. (1993) Negative features, retrieval processes and verbal fluency in schizophrenia. Br. J. Psychiat. 163, 769-775.
2. Anderson J.R. (1983) The Architecture of Cognition. Harvard University Press, Cambridge.
3. Bauman E. (1971) Schizophrenic short-term memory: A deficit in subjective organization. Can. J. Behav. Sci. 3, 55-65.
4. Bauman E., Murray D.J. (1968) Recognition versus recall in schizophrenia. Can J. Psychol. 22, 18-25.
5. Beatty W.W., Jocic Z., Monson N., Staton D. (1993) Memory and frontal lobe dysfunction in schizophrenia and schizoaffective disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 181, 448-453.
6. Best J.B. (1998). Cognitive Psychology, 3rd ed. West, St.Paul
7. Bleuler E. (1911/1988) Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien. in Aschaffenburg G. (Hsg.) Handbuch der Geisteskrankheiten. Deuticke, Leipzig / Diskord. Tübingen.
8. Calev A. (1984) Recall and recognition in chronic nondemented schizophrenics: Use of matched tasks. J. Abnorm. Psychol. 93, 172-177.
9. Calev A., Monk A.F. (1982) Verbal memory tasks showing no deficit in schizophrenia: Fact or artefact?. Br. J. Psychiat. 141, 528- 530..
10. Calev A., Venables P.H., Monk A.F. (1983) Evidence for distinct verbal memory pathologies in severely and mildly disturbed schizophrenics. Schizophrenia Bull. 9, 247-264.
11. Chaslin P. (1912) Élements de semiologie et clinique mentales. Asselin et Houzeau, Paris.
12. Clare L., McKeena P.J., Mortimer A.M., Baddeley A.D. (1993) Long-term memory and schizophrenia: What is impaired and what is preserved?. Neuropsychologia. 31, 1225-1241.
13. Cutting J. (1985) The Psychology of Schizophrenia. Churchill Livingstone, Edinburgh
14. Delis D.C., Kramer J.H., Kaplan E., Ober B.A. (1987) California Verbal Learning Test (CVLT) Manual. Psychological Corporation, New York.
15. Donovan J.F., Galbraith A.J., Jackson H. (1949) Some observations on leucotomy and investigations by pneumoencephalography. J. Ment. Sci. 95, 655-666.
16. Duffy L., O’Carrol R. (1994) Memory impairment in schizophrenia – a comparison with that observed in the alcoholic Korsakoff syndrome. Psychol. Med. 24, 155-165.
17. Freeman T., Cameron J.L., McGhie A. (1958) Chronic Schizophrenia. Tavistock, London.
18. Gjerde P.F. (1983) Attentional capacity dysfunction and arousal in schizophrenia. Psychol. Bull. 93, 57-72.
19. Gold J.M., Randolph C., Carpenter C.J., Goldberg T.E., Weinberger D.R. (1992) Forms of memory failure in schizophrenia. J Abnorm. Psychol. 101, 487-494.
20. Goldberg T.E., Gold J.M. (1995) Neurocognitive deficits in schizophrenia. in Hirsch S.R., Weinberger D.R. (eds.), Schizophrenia. Blackwell Science, Osney Mead.
21. Goldberg T.E., Torrey E.F., Gold J.M., Ragland J.D., Bigelow L.B., Weinberger D.R. (1993) Learning and memory in monozygotic twins discordant for schizophrenia. Psychol. Med. 23, 71-85.
22. Goldberg T.E., Weinberger D.R., Pliskin N.H., Berman K.F., Podd M.H. (1989) Recall memory deficit in schizophrenia: A possible manifestation of prefrontal dysfunction. Schizophrenia Res. 2, 251-258.
23. Gruzelier J., Sey,pr K., Wilson L., Jolley A., Hirsch S. (1988) Impairment on neuropsychological tests of temporohippocampal and frontohippocampal function in remitting schizophrenia and affective disorders. Arch. Gen. Psychiat. 45, 623-629.
24. Heaton R.K., Crowley T.J. (1981) Effects of psychiatric disorders and their somatic treatments on neuropsychological test results. in Boll T.J., Filskov S.B. (eds.) Handbook of Clinical Neuropsychology. Wiley and Sons, New York.
25. Heaton R.K., Paulsen J., McAdams L.A., Kuck J., Zisook S., Braff D., Harris M.J., Jeste D.V. (1994) Neuropsychological deficits in schizophrenia: Relationship to age, chronicity and dementia. Arch. Gen. Psychiat. 51, 469-476.
26. Heinrichs R.W., Bury A.S. (1991) Impaired implicit memory in schizophrenia: A selective deficit?. Schizophrenia Res. 4, 385.
27. Hirst W. (1982) The amnesic syndrome: Descriptions and explanations. Psychol. Bull. 91, 435-460.
28. Hull C.L. (1917) The formation and retention of associations among the insane, Am. J. Psychol. 28, 419-435.
29. Koh S.D. (1978) Remembering of verbal materials by schizophrenic young adults. in Schwartz S. (ed.) Language and Cognition in Schizophrenia. Wiley, New York.
30. Koh S.D., Kayton L., Barry R. (1973) Mnemonic organization in young nonpsychotic schizophrenics. J. Abnorm. Psychol. 81, 299-310.
31. Koh S.D., Kayton L. (1974) Memorization of ‘unrelated’ word strings by young non-psychotic schizophrenics. J. Abnorm. Psychol. 83, 14-22.
32. Kolb B., Whishaw I.Q. (1983) Performance of schizophrenic patients on tests sensitive to left or right frontal, temporal, or parietal function in neurological patients, J. Nerv. Ment. Dis. 171, 435-443.
33. Kraepelin E. (1893) Psychiatrie. Ein kurzes Lehrbuch für Studirende und Ärzte, 4. Aufl. Abel, Leipzig.
34. Kraepelin E. (1896), Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende und Ärzte, 5. Aufl. Barth, Leipzig.
35. Kraepelin E. (1913) Psychiatrie. Ein Lehrbuch, vol.3: Klinische Psychiatrie, 8. Aufl. Barth, Leipzig.
36. Lezak M.D. (1983) (1995) Neuropsychological Assessment, 2nd ed. 3rd ed.Oxford University Press, New York.
37. Maher B.A., Manschreck T.C., Woods B.T., Yurgelun-Todd D.A., Tsuang M.T. (1995) Frontal brain volume and context effects in short-term recall in schizophrenia. Biol. Psychiat. 37, 144-150.
38. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M. (1954) Clinical Psychiatry. Cassell, London.
39. McKenna P.J., Clare L.., Baddeley A.D. (1995) Schizophrenia. in Baddeley A.D., Wilson B.A., Watts F.N. (eds.), Handbook of Memory Disorders. Wiley & Sons, Chichester.
40. McKay A.P., McKeena P.J., Bentham P., Mortimer A.M., Holbery A., Hodges J.R. (1996) Semantic memory is impaired in schizophrenia. Biol. Psychiat. 39, 929-937.
41. McKeena P.J., Mortimer A.M., Hodges J.R. (1994) Semantic memory and schizophrenia. in David A., Cutting J. (eds.), The Neuropsychology of Schizophrenia. Erlbaum, Hove.
42. McKenna P.J., Tamlyn D., Lund C.E., Mortimer A.M., Hammond S., Baddeley A.D. (1990) Amnesic syndrome in schizophrenia. Psychol. Med. 20, 967-972.
43. Miclea M. (1999) Psihologie cognitiva Modele teoreticoexplicative. Polirom, Iasi.
44. Moore M.T., Nathan D., Elliott A.R., Laubach C. (1933) Encepahlographic studies in schizophrenia (dementia praecox). Am. J. Psychiat. 89, 801-810.
45. Myles-Worsley M. (1991) Implicit versus explicit memory in schizophrenia. Schizophrenia Res. 4, 389.
46. Nissen M.J., Willingham D., Hartman M. (1989) Explicit and implicit remembering: When is learning preserved in amnesia?. Neuropsychologia. 27, 341-352.
47. Nuechterlein K.H. (1977) Reaction time and attention in schizophrenia: A critical evaluation of the data and theories. Schizophrenia Bull. 3, 373-428.
48. Nuechterlein K.H., Dawson M.E. (1984) Information processing and attentional functioning in the developmental course of schizophrenic disorders. Schizophrenia Bull. 10, 160-203.
49. Paulsen J.S., Heaton R.K., Sadek J.R., Perry W., Delis D.C., Braft D., Kuck J., Zisook S., Jeste D.V. (1995) The nature of learning and memory impairments in schizophrenia. J. Intern. Neuropsychol. Soc. 1, 88-99.
50. Randolph C., Gold J.M., Goldberg T.E., Weinberger D.R. (1991) Implicit memory function in schihzophrenia. Schizophrenia Res. 4, 391.
51. Rappaport D., Gill M., Schafer R. (1945/6) Diagnostic Psychological Testing. Year Book, Chicago.
52. Saccuzzo D.P., Hirt M., Spencer T.J. (1974) Backward masking as a measure of attention in schizophrenia. J. Abnorm. Psychol. 83, 512-522.
53. Saykin A.J., Gur R.C., Gur R.E., Mozley P.D., Mozley L.H., Resnick S.M., Kester B., Stafiniak P. (1991) Neuropsychological function in schizophrenia: Selective impairment in memory and learning. Arch. Gen. Psychiat. 48, 618-624.
54. Schacter D.L. (1987) Implicit memory: History and current status. J. Exp. Psychol. [Learn. Mem Cog.] 13, 501-518.
55. Schwartz B.L., Rosse R.B., Deutsch S.I. (1993) Toward a neuropsychology of memory in schizophrenia. Psychopharmacol. Bull. 28, 341-351.
56. Sengel R.A., Lovallo W.R. (1983) Effects of cueing on immediate and recent memory in schizophrenia, J. Nerv. Ment. Dis. 171, 426-430.
57. Solso R.L. (1991) Cognitive Psychology, 3rd ed. Allyn and Bacon, Needham Heights.
58. Stuss D., Kaplan E.F., Benson D.F., Weir W.S., Chulli S., Sarazin F.F. (1982) Evidence for the involvement of orbitofrontal cortex in memory functions: An interference effect. J. Comp. Physiol. Psychol. 96, 913-925.
59. Tamlyn D., McKenna P.J., Mortimer A.M., Lund C.E., Hammond S., Baddeley A.D. (1992) Memory impairment in schizophrenia: Its extent, affiliations and neuropsychological character. Psychol. Med. 22, 101-115. 60. Tatetsu S.A. (1964) A contribution to the morphological background of schizophrenia. Acta Neuropathol. 3, 558-571.
61. Wildi E., Linder A., Costoulas G. (1967) Schizophrenie et involution cerebrale senile: Etude anatomopathologique et statistique de 75 cas. Psychiat. Neurol. 154, 1-26.