Categorii

Editii

VALIDAREA SCALEI DE ANXIETATE SI DEPRESIE (HADS) PE O POPULATIE DE PACIENTI PSIHIATRICI DIN TARA NOASTRÃ - Maria LADEA

Maria LADEA*

INTRODUCERE

Studiul de fatã îsi propune validarea Scalei de anxietate si depresie (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS, Zigamond si Snaith, 1983, Snaith si Zigamond, 1994, Snaith, 2003) la o populatie de pacienti psihiatrici, cu tulburãri depresive si anxioase, din tara noastrã. Datele prezentate fac parte dintr-o cercetare mai amplã, inclusã în lucrarea de doctorat a autoarei.

Scala HADS este un instrument cu o largã rãspândire în ultimul deceniu întrucât are bune proprietãti psihometrice si s-a dovedit a avea bune performante în depistarea si evaluarea severitãtii simptomatologiei anxioase si depresive la pacienti cu afectiuni somatice, psihiatrice, precum si în populatia generalã. Scala HADS a fost tradusã în toate limbile europene si în multe limbi asiatice si africane, fiind utilizatã în numeroase studii (Keedwell si Snaith, 1996; Herrmann, 1997; Bjelland et al., 2002). De exemplu, Bjelland si colaboratorii (2002) identificã 747 de articole referitoare la Scala HADS, pânã în mai 2000. Depistarea si evaluarea severitãtii sindroamelor depresive si anxioase este un demers extrem de important în psihiatria actualã, atât din perspectiva cercetãrii cât si a clinicii. Astfel, progresele în cercetarea psihiatricã depind în mare mãsurã de instrumente de evaluare eficiente, care au calitãti psihometrice dovedite, în primul rând validitate si fidelitate. Din perspectivã clinicã, instrumentele de evaluare orienteazã si confirmã diagnosticul de sindrom si/sau de severitate pe de-o parte si faciliteazã monitorizarea evolutiei sub tratament pe de altã parte. Dezvoltarea pe care a cunoscut-o terapia medicamentoasã a depresiei si anxietãtii, a dus la o largã utilizare a mijloacelor de urmãrire a rezultatelor terapeutice, respectiv a instrumentelor de evaluare. Pentru efectuarea unei cercetãri, în alegerea unui instrument de evaluare trebuie sã se ia în considerare atât proprietãtile psihometrice ale acestuia, cât si obiectivele propuse. În acest sens, pentru a putea beneficia de ajutorul unui instrument de evaluare si a-l utiliza cu maximã eficientã, cercetãtorul sau clinicianul trebuie sã aibe cunostinte temeinice legate de indicatiile, modul de aplicare, calitãtile precum si neajunsurile instrumentului respectiv.

tinând cont de toate acestea, am considerat necesar studiul de fatã si anume validarea la noi în tarã a unui instrument bidimensional, de autoevaluare a depresiei si anxietãtii, care a fãcut dovada unor bune calitãti psihometrice.

valuare a depresiei Zung (Zung si Durham, 1965), Scala de autoevaluare a anxietãtii Zung (Zung, 1971), Scala de evaluare a depresiei Hamilton (Hamilton, 1960,1967) si Scala de evaluare a anxietãtii Hamilton (Hamilton, 1959), ultimele douã fiind scale aplicate de un clinician.

Va fi descrisã pe scurt doar Scala HADS, mai putin cunoscutã la noi în tarã. O descriere detaliatã face obiectul unui alt articol (Ladea, 2003) Scala HADS este o scalã scurtã, usor de acceptat si de înteles de cãtre pacienti, în a cãrei constructie a fost evitatã includerea unor simptome (itemi) posibil asociate unor boli somatice concomitente, ca de exemplu pierderea în greutate sau durerea,. Scala face distinctia dintre anxietate si depresie, fiind un instrument bidimensional. Ea contine astfel douã subscale: una pentru evaluarea anxietãtii (sapte itemi) si una pentru evaluarea depresiei (sapte itemi). Scorurile celor douã subscale sunt înregistrate separat (de la 0 la 21). Itemii referitori la anxietate alterneazã cu cei referitori la depresie. Fiecare item are patru variante care reflectã severitatea, notate de la 0 la 3, ordinea crescãtoare alternând cu cea descrescãtoare. Întrucât timpul necesar pentru completarea scalei este scurt (câteva minute), ea poate fi administratã si în situatii care impun o evaluare rapidã, cum ar fi camera de gardã. Instructiunile de completare pun accentul pe faptul cã starea descrisã se referã la ultima sãptãmânã, scala reflectând deci starea prezentã. Ea se înmâneazã pacientului, cu îndemnul sã urmeze instructiunile, în special cele referitoare la timp. Cel care o aplicã trebuie sã se asigure cã pacientul poate citi si întelege scala.

Încadrarea, în functie de scor, este urmãtoarea: 0- 7 normal; 8-10 usor; 11-14 moderat; 15-21 sever. Experienta bogatã legatã de Scala HADS a stabilit cã acest instrument poate fi utilizat atât pentru depistarea stãrilor anxioase si respectiv depresive, cât si pentru evaluarea severitãtii acestora. Traducerea în limba românã a fost efectuatã pentru prima datã de Dr. Radu Teodorescu si publicatã în revista Sinapse (1996). În studiul prezent, în urma aplicãrii la 20 de pacienti psihiatrici cu tulburãri depresive si anxioase si la 20 de subiecti fãrã tulburãri psihice, au fost efectuate unele modificãri, traducerea fiind revizuitã de cãtre autor împreunã cu Dr. Teodorescu.

Metodologie
Validarea a fost efectuatã prin testarea validitãtii concurente între Scala HADS pe de-o parte si Scalele Zung si Hamilton considerate “golden standard”, pe de altã parte.

Întrucât Scala HADS este o scalã de autoevaluare, s-a recurs la scalele de autoevaluare Zung. Pentru o mai mare obiectivitate s-a efectuat evaluarea si cu ajutorul scalelor aplicate de cãtre practician: Scalele Hamilton. Luând în considerare faptul cã Scala HADS este bidimensionalã, fiind alcãtuitã din douã subscale, adresate depresiei si respectiv anxietãtii, judecarea corelatiei s-a fãcut cu scalele corespunzãtoare de depresie si anxietate Zung si Hamilton.

Scalele Zung si Hamilton de depresie si respectiv de anxietate au fost alese ca instrumente “golden standard” datoritã frecventei si îndelungatei lor aplicãri în tara noastrã, desi ele contin itemi referitori la simptome somatice, în timp ce Scala HADS a fost special conceputã pentru a nu contine astfel de itemi. Scalele Hamilton de depresie si anxietate au fost aplicate numai de cãtre autor, pentru a exclude probleme legate de fiabilitatea dintre evaluatori. Scalele de autoevaluare s-au aplicat fie înainte, fie dupã interviul clinic, iar aplicarea scalelor Hamilton s-a realizat în aceeasi zi, fãrã sã existe o interventie terapeuticã importantã. Uneori aplicarea celor cinci scale s-a efectuat într-o singurã transã, alteori la interval de câteva ore. În cazurile în care însusi autorul a înmânat pacientilor scalele de autoevaluare, acesta nu le-a verificat sau calculat înaintea interviului clinic si aplicãrii scalelor Hamilton, permitând pãstrarea obiectivitãtii evaluãrii. Scorurile scalelor de autoevaluare au fost calculate la câteva zile de la evaluare, pentru evitarea interferentelor.

Studiul a fost efectuat pe 100 de pacienti internati sau veniti în consultatie la sectia I a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Al. Obregia”, în cursul anului 2003. Au fost inclusi pacienti cu tulburãri depresive sau anxioase, având vârsta cuprinsã între 18 si 65 de ani si care au fost de acord, dupã o informare prealabilã, sã participe la acest studiu. Diagnosticele au fost puse conform clasificãrilor internationale: CIM-10 (WHO, 1992) si DSM-IV (APA, 1994). Un criteriu important este cel legat de nivelul intelectual si educational care trebuie sã permitã pacientilor sã completeze scalele de autoevaluare.

Au fost exclusi pacientii cu alte diagnostice decât cele de tulburãri depresive sau anxioase, pacientii cu simptome psihotice (de exemplu episod depresiv major sever cu elemente psihotice), pacientii care consumã sau au consumat droguri, precum si pacientii care au refuzat sã participe la acest studiu, dupã ce li s-a explicat scopul acestuia. Pentru analiza datelor s-au utilizat metode statistice neparametrice, datoritã tipului de variabilã reprezentat de scorurile scalelor (ordinalã) si întrucât nu s-a putut considera cã distributia scorurilor pe cele trei tipuri de scale este normalã (adicã respectarea legii Gauss Laplace). Alegerea testelor neparametrice asigurã puterea statisticã a studiului.

Descrierea lotului
În descrierea lotului vor fi amintite doar datele mai importante. Dintre pacientii întregului lot (100 cazuri) 70 erau internati, iar 30 au fost vãzuti în consultatie. Pacientilor veniti în consultatie li s-au aplicat scalele în ziua respectivã, iar jumãtate dintre pacientii internati au fost examinati în primele douã zile de la internare. Vârsta pacientilor inclusi în lot este cuprinsã între 19 si 65 de ani. Media de vârstã a fost de 46 de ani si deviatia standard de 10 ani. Repartitia pe sexe a pacientilor: 80% femei, 20% bãrbati, este explicatã prin specificul sectiei în care a fost condus studiul, care are mai multe locuri pentru femei. Ca nivel al educatiei lotul a fost destul de heterogen, fapt avantajos într-un studiu de validare. Astfel, o treime dintre subiecti (32%) au absolvit scoala primarã sau gimnazialã, aproape jumãtate (46%) au studii medii (liceu, scoalã postlicealã, scoalã profesionalã), iar 22% studii superioare. În ceea ce priveste statutul profesional în cadrul lotului studiat o treime (33%) sunt angajati, aproape jumãtate (44%) pensionati, iar o pãtrime (23%) sunt fãrã ocupatie. Ca mediu de rezidentã peste trei pãtrimi dintre pacienti (77%) provin din mediul urban. S-a înregistrat prezenta evenimentelor psihotraumatizante din antecedentele pacientilor, tipul acestora precum si intervalul dintre eveniment si evaluare. Peste douã treimi dintre subiecti (69%) au raportat evenimente psihotraumatizante, aproape jumãtate dintre pacienti (49%) raportând un singur eveniment.

Tipurile de evenimente cel mai frecvent întâlnite au fost: conflictele familiale, pierderea statutului profesional si decesul în anturaj.

Comorbiditatea somaticã a pacientilor este o variabilã importantã, din perspectiva instrumentelor de evaluare. Scalele de depresie si anxietate Zung si Hamilton au un continut semnificativ în itemi care reflectã simptomele somatice ale sindroamelor respective, pe când Scala HADS nu contine astfel de itemi. Comorbiditatea somaticã ar putea fi astfel un factor perturbator si a fost astfel înregistratã pentru a putea estima în ce mãsurã anumite simptome invocate de pacienti sunt legate de sindroamele psihiatrice sau de o afectiune organicã. Din totalul pacientilor, 63% au boli somatice, care au fost înregistrate pe baza unor documente medicale (bilete de iesire, retete). Dintre bolile somatice coexistente cele mai frecvente au fost bolile cardiovasculare, digestive si genito-urinare.

Au fost înregistrate antecedentele psihiatrice, pentru a testa dacã si în ce mãsurã prezenta sau absenta lor influenteazã evaluarea simptomatologiei de cãtre subiecti si respectiv de cãtre clinician. Majoritatea pacientilor (81%) au prezentat antecedente psihiatrice. Din punct de vedere al diagnosticelor pacientilor din lot, se poate remarca o predominantã a tulburãrilor depresive: episod depresiv major, tulburare depresivã recurentã sau majorã. De notat prezenta unei comorbiditãti psihiatrice în patru cazuri. Repartitia este urmãtoarea: episod depresiv major sever (5 cazuri), episod depresiv major mediu (5 cazuri), episod depresiv major usor (1 caz), tulburare depresivã recurentã (40 cazuri), tulburare bipolarã tip 1 (6 cazuri), distimie (6 cazuri), tulburare mixtã anxioasã si depresivã (27 cazuri), tulburare anxioasã generalizatã (1 caz), tulburare anxioasã generalizatã si episod depresiv major mediu (1 caz), tulburare anxioasã generalizatã si episod depresiv major usor (3 cazuri), tulburare de panicã (2 cazuri), agorafobie cu tulburare de panicã (3 cazuri).

REZULTATE SI DISCUTII

Testarea validitãtii concurente s-a realizat pe baza analizei de corelatie de tip Spearman. Aceastã optiune s-a fãcut din considerentele mentionate la metodologie si pe baza datelor din literatura de specialitate (Zigamond si Snaith, 1983; Bramley et al., 1988; Mumford et al., 1991). S-au calculat coeficientii de corelatie a rangurilor între: subscala de depresie a Scalei de anxietate si depresie HADS (scala de testat), Scala de depresie Zung ca instrument de autoevaluare si Scala de depresie Hamilton ca instrument aplicat de cãtre clinician. Sau calculat, de asemenea, coeficientii de corelatie dintre cele douã scale “golden standard”: Scala de depresie Zung si Scala de depresie Hamilton, pentru o dublã verificare. Astfel, dacã s-a ales o scalã de autoevaluare pentru validarea HADS, s-a recurs pentru o mai mare obiectivare a rezultatelor, la un criteriu suplimentar: Scala de depresie Hamilton.

Pe baza aceluiasi rationament, s-au analizat corelatiile pentru scalele de anxietate. S-au calculat astfel, coeficientii de corelatie dintre subscala de anxietate a HADS, Scala de anxietate Zung, ca instrument de autoevaluare si Scala de anxietate Hamilton, ca instrument aplicat de cãtre clinician. S-au calculat si coeficientii de corelatie între cele douã scale “golden standard”: Scala de anxietate Zung si Scala de anxietate Hamilton.

Scala de anxietate si depresie HADS s-a utilizat deci ca instrument bidimensional, capabil sã evalueze în mod distinct sindroamele de depresie si respectiv de anxietate. Bidimensionalitatea scalei este postulatã de autori în manualul de utilizare (Snaith si Zigamond, 1994) si confirmat de numeroase studii (Moorey et al., 1991; Lisspers et al., 1997; Savard et al., 1998; Hammerlid et al., 1999; Dagnan et al., 2000; Roberts et al., 2001; Quintana et al., 2003) Analiza de corelatie dintre Scala HADS si scalele considerate drept criterii externe (“golden standard”) sa efectuat pe întregul lot (100 cazuri) si pe diferite subloturi, selectate în functie de elemente care ar putea sã influenteze evaluarea, pentru a testa deci validitatea scalei în diferite situatii (prezenta sau absenta unor anumiti factori). Principalele criterii pentru crearea subloturilor au fost: diagnosticul, antecedentele personale psihiatrice, comorbiditatea somaticã, evenimentele psihotraumatizante. Din punct de vedere al diagnosticului psihiatric, lotul de pacienti se împarte în douã grupe mari: subiecti cu sindroame depresive si respectiv anxioase În acest articol vor fi expuse doar datele referitoare la validitatea Scalei HADS pentru întregul lot. Analiza de corelatie pe întregul lot (100 cazuri) a evidentiat o corelatie directã, înaltã si semnificativã din punct de vedere statistic (p<0,05) atât între scalele de depresie cât si între cele de anxietate.

Analiza pentru întregul lot, a corelatiei între subscala de depresie a HADS si Scalele de depresie Zung si respectiv Hamilton (tabelul 1) aratã o corelatie directã intensã (0,75 si respectiv 0,68), semnificativã statistic, care demonstreazã o bunã validitate concurentã. Astfel, desi existã anumite diferente între continutul în itemi ai scalelor, ele evalueazã global, acelasi sindrom - de depresie. Într-un studiu de referintã, Bramley si colaboratorii (1988), calculeazã un coeficient de corelatie, la o populatie de pacienti psihiatrici, între subscala de depresie a HADS si Scala de depresie Zung de 0,65.

Conform expectatiilor, se constatã o corelatie mai intensã între HADS si Zung (0,75), amândouã fiind scale de autoevaluare, decât între HADS si Hamilton (0,68), Scala Hamilton reflectând opinia evaluatorului. Corelatia usor mai mare între Zung si Hamilton (0,76), decât între HADS si Hamilton (0,68), poate fi explicatã prin faptul cã primele douã au un anumit numãr de itemi care se referã la simptomele somatice ale depresiei, adicã au un numãr de itemi asemãnãtori. Graficul 1 ilustreazã, prin distributia norului de puncte, prezenta corelatiei între subscala de depresie HADS si Scalele de depresie Zung si respectiv Hamilton, conform coeficientilor de corelatie din tabelul 1. Corelatia între subscala de anxietate a HADS si scalele de anxietate Zung si Hamilton (tabelul 2), pe întregul lot, este directã, înaltã (0,74 si respectiv 0,60) si semnificativã statistic. Cifrele indicã o bunã validitate concurentã si în ceea ce priveste evaluarea anxietãtii. Bramley si colaboratorii (1988), în studiul amintit, obtin o valoare de 0,54 a coeficientului de corelatie între subscala de anxietate a HADS si Scala de anxietate Zung, la pacienti psihiatrici. Si în cazul scalelor de anxietate, corelatia între HADS si Zung este mai intensã (0,74) decât cea între HADS si Hamilton (0,60), întrucât primele douã sunt scale de autoevaluare, pe când Hamilton ilustreazã aprecierea examinatorului. De asemenea, faptul cã între Zung si Hamilton corelatia este usor mai mare decât între HADS si Hamilton (0,68 fatã de 0,60) este explicat de itemii cuprinsi în scalele Zung si Hamilton, ref-e ritori la simptomele somatice ale anxietãtii. Evaluãrile efectuate prin intermediul acestor trei scale de anxietate sunt comparabile, în ciuda diferentelor dintre continutul lor în itemi.

Graficul 2 ilustreazã prezenta corelatiei strânse între subscala de anxietate HADS si Scalele de anxietate Zung si Hamilton, conform coeficientilor de corelatie din tabelul 2. Datele obtinute în studiul de fatã, referitoare la valorile coeficientilor de corelatie, nu pot fi comparate direct cu date din literatura de specialitate, întrucât, în majoritatea studiilor, corelatiile s-au efectuat cu alte scale. Un studiu de referintã, deja amintit, efectuat pe pacienti psihiatrici (Bramley et al.,1988) calculeazã coeficientii de corelatie între subscalele de depresie si anxietate ale HADS si respectiv Scalele de depresie si anxietate Zung, obtinând valori de 0,65 pentru cele de depresie si 0,54 pentru cele de anxietate.

În studiul de fatã alegerea scalelor de referintã (Zung si Hamilton) s-a fãcut, dupã cum am precizat, pe considerentul cã aceste scale au o largã si îndelungatã aplicare în tara noastrã, iar pentru validarea unui nou instrument de studiu o astfel de optiune se înscrie în logica clinicã. Pentru orientare, valorile aproximative ale coeficientilor de corelatie între subscala de depresie a HADS si alte scale de autoevaluare sunt de 0,60 la 0,70, iar între subscala de depresie a HADS si scale aplicate de cãtre un evaluator de 0,60 la 0,80 (Bjelland et al., 2002). Valorile coeficientilor de corelatie între subscala de anxietate a HADS si alte scale de autoevaluare sunt de 0,65 la 0,80, iar între subscala de anxietate a HADS si scale aplicate de un evaluator de 0,70 (Bjelland et al., 2002).

CONCLUZII

Pentru demonstrarea validitãtii Scalei de anxietate si depresie HADS, s-a recurs la validarea concurentã între aceasta si patru scale considerate “golden-standard” (Scalele de depresie si respectiv de anxietate Zung si Hamilton), recurgerea la douã criterii externe: scale de autoevaluare si scale completate de cãtre un evaluator, conferind putere studiului.

Metodologia aplicatã este riguroasã, fiind evitate distorsiunile de înregistrare (prin modul de administrare al scalelor) si a erorile statistice (prin metodele aplicate). O altã garantie a rigurozitãtii studiului constã în utilizarea încadrãrilor diagnostice conform criteriilor internationale: Clasificarea Internationalã a Maladiilor (CIM-10) si Manualul Diagnostic si Statistic (DSMIV).

Corelatia la nivelul întregului lot a fost directã, înaltã (0,70) si semnificativã din punct de vedere statistic (p<0,05), atât între scalele de depresie cât si între cele de anxietate, indicând o bunã validitate concurentã. Se constatã atât pentru scalele de depresie cât si pentru cele de anxietate o corelatie mai intensã între HADS si Zung, amândouã fiind scale de autoevaluare, decât între HADS si Hamilton, aceasta din urmã reflectând opinia evaluatorului. Corelatia usor mai mare între Zung si Hamilton, fatã de cea între HADS si Hamilton, atât pentru depresie cât si pentru anxietate, poate fi explicatã prin faptul cã primele douã au un anumit numãr de itemi asemãnãtori, care se referã la simptome somatice ale depresiei si respectiv anxietãtii.

Studiul efectuat a fost mai amplu, în articolul de fatã prezentându-se doar datele referitoare la întregul lot. De amintit cã s-au analizat statistic diferite subloturi, alcãtuite în functie de: diagnosticul psihiatric, antecedentele psihiatrice, comorbiditatea somaticã, evenimentele psihotraumatizante raportate de cãtre pacienti, pentru a verifica în ce mãsurã corelatiile se mentin în situatii variate. În toate subloturile corelatia între scalele de depresie si respectiv de anxietate a fost intensã, pozitivã si semnificativã statistic (p<0,05). Valorile înalte ale coeficientilor de corelatie între Scala de anxietate si depresie HADS si scalele de referintã, în toate aceste situatii (prezenta sau absenta depresiei sau anxietãtii, a antecedentelor psihiatrice, a comorbiditãtii somatice si a evenimentelor psihotraumatizante) aratã o bunã validitate a scalei la diferite loturi de pacienti psihiatrici. Cu alte cuvinte, situatiile luate în considerare nu influenteazã semnificativ rezultatele Scalei HADS, ea dovedindu-si utilitatea în toate aceste contexte. În concluzie, lucrarea demonstreazã validitatea Scalei de anxietate si depresie HADS la loturile de pacienti luate în studiu.

Originalitatea si utilitatea studiului prezentat constã în validarea, la o populatie psihiatricã din tara noastrã, a unei scale de largã rãspândire în ultimul deceniu.

BIBLIOGRAFIE

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington, DC, American Psychiatric Association
Bjelland I., Dahl A.A., Haug T.T., Neckelmann D. (2002) The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. J. Psychosom. Res., 52: 69-77 Bramley P.N., Easton A.M., Morley S., Snaith R.P. (1988) The differentiation of anxiety and depression by rating scales. Acta Psychiatr. Scand., 77: 133-138
Dagnan D., Chadwick P., Trower P. (2000) Psychometric properties of the Hospital Anxiety and Depression Scale with a population of members of a depression self-help group. Br. J. Med. Psychol., 73: 129-137
Hamilton M. (1959) The assessment of anxiety states by rating. Br. J. Med. Psychol., 32: 50-55
Hamilton M. (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 23, 56-62
Hamilton M. (1967) Development of a rating scale for primary depressive illness. Br. J. Soc. Clin. Psychiatry, 6: 278-296
Hammerlid E., Ahlner-Elmqvist M., Bjordal K. et al. (1999) A prospective multicentre study in Sweden and Norway of mental distress and psychiatric morbidity in head and neck cancer patients. Br. J. Cancer, 80: 766-774
Herrmann C. (1997) International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale – a review of validation data and clinical results. J. Psychosom. Res., 42: 17-41
Keedwell P., Snaith R.P. (1996) What do anxiety scales measure? Acta Psychiatr. Scand., 93: 177-180
Ladea M. (2003) Instrumente de evaluare a depresiei si anxietãtii. Scale de autoevaluare. Psihiatria si psihofarmacologia prezentului, 1-2: 25-33
Lisspers J., Nygren A., Soderman E. (1997) Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD): some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatr. Scand., 96: 281-286
Moorey S., Greer S., Watson M. et al. (1991) The factor structure and factor stability of the Hospital Anxiety and Depression Scale in patients with cancer. Br. J. Psychiatry, 158: 255-259
Mumford D.B., Tareen I.A.K., Bajwa M.A.Z. et al. (1991) The translation and evaluation of an Urdu version of the Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr. Scand., 83: 81-85
Quintana J.M., Padierna A., Esteban C. (2003) Evaluation of the psychometric characteristics of the Spanish version of the Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr. Scand., 107: 216-221 Roberts S.B., Bonnici D.M., Mackinnon A.J., Worcester M.C.
(2001) Psychometric evaluation of the Hospital Anxiety ans Depression Scale (HADS) among female cardiac patients. Br. J. Health Psychol., 6: 373-383
Savard J., Laberge B., Gauthier J.G. et al. (1998) Evaluating anxiety and depression in HIV-infected patients. J. Pers. Assess., 71: 349-367
Snaith R.P. (2003) The Hospital Anxiety and Depression Scale. Health Qual. Life Outcomes, 1: 29
Snaith R.P., Zigamond A.S. (1994) The Hospital Anxiety and Depression Scale, Manual, ed. Nfer-Nelson
Teodorescu R. (1996), Scala de anxietate–depresie a lui Snaith si Zigamond. Synapse, 4: 53-54
World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders, Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health Organization, Geneva Zigamond A.S., Snaith R.P. (1983) The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr. Scand., 67: 361-371
Zung W.W.K. (1971) A rating instrument for anxiety disorders. Psychosomatics, 12: 371-379
Zung W.W.K., Durham N.C. (1965) A self-rating depression scale. Arch. Gen. Psychiatry, 12: 63-70